Page 131 - 《中国药房》2024年24期
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3.3 药学监护 所致自身免疫性肝炎，停用多西环素后患者肝酶恢复正
3.3.1 莫西沙星诱导谵妄加重的药学监护 常。多西环素可引起肝酶升高，且可发生于既往无药物
临床药师对本例患者进行指标监测，发现患者入院 不良反应的人群，大多倾向与患者自身免疫反应相关，
后反复高热、相关炎症指标未见明显下降，入院第3天出 该损伤与米诺环素的损伤相似，米诺环素与HLA-B*35：
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现间断谵妄，脑脊液检查未见异常，结合患者哌拉西林 02相关 。临床医师采纳临床药师建议，本例患者停用
钠他唑巴坦钠抗感染超48 h，考虑其未能有效覆盖致病 多西环素并进行保肝治疗后，患者肝酶逐渐降低，并于
菌，故建议联合莫西沙星以覆盖非典型病原体。患者当 停药9 d后恢复正常，1个月后复查无反复。
时已出现谵妄，莫西沙星可能会诱导加重神经系统反 3.3.3 肠外营养的药学监护
应，如谵妄、躁动、烦躁等。临床药师监测其相关临床体 本例患者治疗过程中，甘油三酯出现过短暂升高，
征并进行药学监护，发现次日下午患者谵妄明显加重， 临床药师考虑与静脉输注脂肪乳相关，在监测到甘油三
躁动不安，临床药师考虑不排除莫西沙星导致神经系统 酯升高后，及时停用了脂肪乳，并建议患者进行肠内
症状加重可能，建议停用莫西沙星，并结合患者既往生 营养。
活史、病情变化，建议联合多西环素抗感染。临床医师 3.4 军团菌感染治疗药学监护中关注的重点问题
采纳临床药师建议，调整治疗方案后，患者谵妄症状明 3.4.1 及时重整治疗药物，关注用药错误
显减轻至完全缓解，后未再出现精神异常，且感染指标 患者入院后感染症状重、病情进展迅速，实验室指
下降，临床体征好转，提示治疗有效。 标检查示低钠、低钾、低磷，电解质紊乱纠正困难。患者
3.3.2 多西环素致脂肪酶、淀粉酶、肝酶升高的药学监护 流感病毒A型、B型IgM抗体均阳性，虽甲、乙流感病毒
临床药师发现患者2024年1月15日临床症状、感染 核酸阴性，临床仍经验性使用奥司他韦抗病毒。后经多
指标好转，但脂肪酶、淀粉酶均异常升高，分析感染所致 科室讨论，结合患者胸部CT表现，考虑军团菌感染导致
脂肪酶、脂肪酶上升的可能性较小；1月16日，患者复查 的重症肺炎。后续治疗过程中，临床药师密切监测患者
腹部 CT 未见明显异常；1 月 17 日，患者脂肪酶、淀粉酶 的临床体征，重整抗感染治疗药物，及时建议临床停用
均持续升高。临床药师梳理患者用药情况并查阅文献， 相关药物。对于部分口服药物，临床药师在每日查房时
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发现多西环素可致胰腺炎，但较为罕见 。Moy 等 曾 通过床旁询问、盘点药品等方式监测患者用药依从性，
报道了1例51岁男性患者使用多西环素所致的胰腺炎， 同时加强用药教育。
使用药物3 d后脂肪酶5 410 U/L，淀粉酶1 304 U/L。赖 3.4.2 实时评估患者病情，动态调整抗感染治疗药物
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宗强等 报道了1例使用四环素类药物替加环素治疗鹦 本例患者治疗前期哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染
鹉热衣原体感染后患者脂肪酶、淀粉酶均升高，停用该 效果不佳，结合WUH评分结果高度怀疑军团菌肺炎，及
药后患者相关指标恢复正常。上述病例提示多西环素 时给予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合多西环素抗感染。
可导致脂肪酶和淀粉酶升高。因此，临床药师怀疑多西 临床药师实时评估患者病情，发现患者脂肪酶、淀粉酶、
环素与本例患者脂肪酶和淀粉酶持续升高高度相关，为 肝酶均异常升高，考虑与多西环素相关，故建议停用多
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避免出现药源性胰腺炎，根据军团菌抗感染指南 ，结 西环素，调整为阿奇霉素。临床医师采纳临床药师
合患者既往使用莫西沙星后谵妄加重，临床药师建议将 建议。
多西环素调整为阿奇霉素抗感染，并加用多烯磷脂酰胆 4 结语
碱与异甘草酸镁保肝。临床医师采纳临床药师建议调 军团菌肺炎是一种罕见但高病死率的肺部感染类
整治疗方案后，患者脂肪酶和淀粉酶较前有所下降，同 型，精准识别疑似患者，及时进行病原学检测以采取恰
时，临床药师密切监测患者相关指标。1 月 26 日，患者 当诊治，是降低病死率、改善远期预后的关键。军团菌
淀粉酶和脂肪酶均恢复正常，因此考虑患者脂肪酶和淀 的病原学确认较为困难，目前下呼吸道标本中分离培养
粉酶异常系多西环素的药物不良反应。 出病原体仍是军团菌肺炎病原学诊断的“金标准”，但由
本例患者入院时肝酶无异常，使用多西环素 5 d 后 于其培养条件苛刻、技术水平要求高等原因，造成阳性
ALT 164 U/L、AST 245 U/L，由于多西环素经肝脏灭活， 分离率很低。虽然近年来 mNGS 监测为临床军团菌的
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临床药师考虑患者肝酶升高与该药相关。Pan等 报道 诊疗提供了参考，但由于价格昂贵严重限制了其使用。
了 1 例 50 岁的白人妇女，因痤疮长期口服多西环素，在 本文根据患者临床症状、体征、胸部CT，以及利用WUH
此期间未服用其他药物，14 个月后 AST 222 U/L、ALT 评分系统，及时识别军团菌肺炎，并给予患者精准抗感
445 U/L，肝活检提示小叶性肝炎，临床倾向于多西环素 染治疗。临床药师实时监测患者的临床表现，及时发现
中国药房 2024年第35卷第24期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 24 · 3085 ·
