Page 128 - 《中国药房》2024年24期
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中，其病原学诊断较为困难。精准快速识别病原体是实                            96%；实验室指标检查示：NEUT%94.6%，CRP 288.12
          现呼吸道感染疾病有效诊治的关键，但我国超过50%的                           mg/L，淋巴细胞绝对值 0.3×10  L ，淋巴细胞百分数
                                                                                         9
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                                [1]
          肺炎患者未能明确病原体 。虽然宏基因组二代测序技                            4.0%，钠 125.3  mmol/L，钾 3.7  mmol/L，无 机 磷 0.12
                                                                                                           －1
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          术（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）在    mmol/L，血小板计数（platelet count，PLT）100×10  L ，
          精准快速识别特殊病原体方面具有一定的优势，但其费                            降钙素原3.040 ng/mL，白细胞介素6 574 pg/mL，乳酸脱
          用较高、患者接受度较差以致临床应用受限。而在不具                            氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）532 U/L，天冬氨酸转
          备 mNGS 检测的条件下，可结合患者临床体征、肺部影                         氨酶（aspartate transaminase，AST）69 U/L。尿常规检查
          像学、既往用药，利用 WUH（Winthrop-University Hospi‐           示：隐血 2+。患者流感病毒 A 型、B 型 IgM 抗体检测均
          tal criteria）评分系统评估患者是否感染了军团菌               [2―3] 。  为阳性，甲、乙流感病毒核酸检测均为阴性。临床医师
          由于军团菌肺炎患者临床表现各异，治疗药物出现不良                            考虑到患者反复高热，故联合磷酸奥司他韦胶囊（75
          反应的个体化差异大，故该类患者尤其是重症患者的临                            mg，口服，bid）抗病毒，继续纠正电解质紊乱。
          床药物处置经验有限。本文回顾性分析临床药师参与1                                2024年1月11日（入院第3天），患者咳嗽咯痰未加
          例军团菌所致重症肺炎患者的临床治疗过程，旨在为此                            重，精神差，反复发热，热峰 39 ℃，间断谵妄，右肺湿啰
          类患者的早期识别、临床治疗及药学监护提供参考。                             音明显，颈阻阴性，NEUT%、CRP 均未见明显下降，钠、
          1 病例资料                                              无机磷均持续降低。结合患者临床症状、体征，临床医

              患者，女性，47岁，2024年1月9日因“发热3 d，呕吐                   师不排除患者颅内感染可能，逐转神经内科后行腰穿脑
          1 d，加重伴咳嗽半天”入院。入院前 3 d，患者无明显诱                       脊液常规及生化检查，结果未见明显异常。当日下午，
          因出现发热，伴全身酸痛，最高体温 39.6 ℃，自行口服                        患者指氧饱和度下降至 89%，心率 105 次/min。临床药
         “感冒灵+布洛芬”后体温有下降，但反复波动。入院前                            师考虑到患者使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感
          1 d，患者餐后反复出现恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃                         染治疗超 48 h，β-内酰胺类抗菌药物可能未有效覆盖致
          内容物，无咖啡色样物质或呕血，不伴腹痛、腹泻，间断                           病菌，建议联合盐酸莫西沙星注射液（0.4 g，静脉滴注，
          干咳，于我院急诊就诊。血常规检查示：中性粒细胞百                            qd）抗感染。临床医师采纳临床药师建议。
          分数（neutrophil ratio，NEUT%）89.4%，C 反应蛋白（C-               2024 年 1 月 12 日（入院第 4 天），患者谵妄明显，呼
          reactive protein，CRP）270.78 mg/L，其他指标无异常，未          吸急促，双肺湿啰音明显，颈阻阴性。复查胸部 CT 示：
          做特殊处理。入院前半天，患者再次出现发热，热峰                            （1）双肺散在多发大片磨玻璃影及实变影，右肺为重，较
          39.8 ℃，伴头晕、全身乏力、恶心、呕吐、咳嗽，咯少许黄                       前明显加重，多系感染（不典型病原体肺炎）；（2）双侧胸
          色黏痰，痰不易咳出，无咯血，无明显气促。入院后，患                           腔少量积液，右侧稍多。实验室指标检查示：NEUT%
          者血生化检查示：钠 135.2 mmol/L，钾 2.8 mmol/L，无机              88.4%，CRP  260.27  mg/L，白 蛋 白 25.2  g/L，钠 137.7
          磷 0.50 mmol/L。临床诊断为细菌性肺炎，给予注射用                      mmol/L，钾 3.2 mmol/L，无机磷 0.53 mmol/L，肌酸激酶
          头孢美唑钠（2.0 g，静脉滴注，q12 h）抗感染，注射用法莫                    564 U/L，降钙素原 4.034 ng/mL，白细胞介素 6 152.582
          替丁（20 mg，静脉滴注，qd）抑制胃酸。患者用药后，症                       pg/mL。当日16：35，患者谵妄明显加重，呼吸40次/min，
          状无改善，体温升至 40.2 ℃，心率 119 次/min。胸部 CT                 吸氧状态下指氧饱和度86%，转重症监护病房进一步治
          检查示：右肺上叶后段、下叶散在斑片影，伴右肺下叶大                           疗。临床药师考虑不排除莫西沙星导致谵妄加重可能，
          片肺组织实变，多系感染。入院诊断：（1）细菌性肺炎；                          建议停用莫西沙星；同时，追问患者得知，其既往有被兔
         （2）电解质紊乱（低钾、低钠、低磷血症）。                                抓伤史与宠物接触史，考虑不典型病原体的可能性大。
          2 主要诊治过程                                            临床药师于当日联合临床医师、影像科医师，结合患者
              2024 年 1 月 9 日（入院第 1 天），临床医师经验性给                临床症状、体征、既往用药、肺部影像学变化，利用WUH
                                                                      [2]
          予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g，静脉滴注，q8 h）                     评分系统 评估本例患者临床诊断为军团菌重症肺炎，
          抗感染，纠正电解质紊乱。用药后，患者复查电解质示：                           经验性选择联合盐酸多西环素分散片（0.1 g，口服，q12
          钠131.8 mmol/L，钾2.4 mmol/L，无机磷0.52 mmol/L。           h）抗感染。
              2024 年 1 月 10 日（入院第 2 天），患者神志清楚，咯                   2024 年 1 月 13 日（入院第 5 天），患者仍有谵妄，持
          少许黄痰，右肺湿啰音明显，心率125次/min，心律齐，各                       续 高 流 量 氧 疗 下 血 氧 饱 和 度 可 维 持 在 95%，体 温
          瓣膜区未闻及病理性杂音，体温39.5 ℃，呼吸22次/min，                     36.7  ℃ 。 实 验 室 指 标 检 查 示 ：NEUT% 90.2%，CRP
          血压 91/52 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），指氧饱和度               254.84 mg/L，降钙素原、白细胞介素6较前均明显下降。


          · 3082 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 24                            中国药房  2024年第35卷第24期
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