Page 130 - 《中国药房》2024年24期

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100×10 L ；（4）钠＜133 mmol/L——本例患者入院后 阻碍肽链延伸，抑制非典型病原体蛋白质的合成从而发
－1
[4]
钠 131.8 mmol/L；（5）LDH＞225 U/L——本例患者入院 挥作用 。临床治疗团队结合患者临床体征、实验室指
后 LDH 532 U/L；（6）干咳（包括不咳嗽、少痰，多痰排 标、肺部影像学变化等，利用 WUH 评分系统进行评分，
除）——本例患者入院前 1 天，间断干咳。每项若符合 初步诊断患者为军团菌肺炎，且合并军团菌感染后低钠
[5]
计 1 分，共计 6 分，得分 3 分为“可能诊断”，4 分为“可能 血症可能性大 。临床药师以“军团菌、氟喹诺酮、大环
[2]
极大”，5 分以上为“确诊”。本例患者 WUH 评分为 6 内酯”为关键词在中国知网、PubMed 等数据库进行检
分，达到临床确诊军团菌肺炎的标准。2017年Cunha教 索，结果未检索到对两种药物治疗效果进行对比分析的
[3]
授更新了 WUH 评分系统，具体评分标准如下 ：（1）体 前瞻性试验，但有一项Meta分析认为大环内酯类抗菌药
温＞38.9 ℃（伴有相对缓脉）——本例患者入院时体温 物与氟喹诺酮类抗菌药物在治疗军团菌肺炎时效果相
[7]
[6]
40.2 ℃，心率 119 次/min；（2）红细胞沉降率＞90 mm/h 当 。早在1995年，Edelstein 指出治疗重症或免疫力低
或 CRP＞180 mg/L—— 本 例 患 者 入 院 后 CRP 288.12 下的军团菌肺炎应优选氟喹诺酮类抗菌药物。Natås
[8]
mg/L；（3）铁蛋白＞2 倍——本例患者未测；（4）低磷血 等 报道了近年来军团菌对阿奇霉素的敏感性降低，但
症——本例患者入院前无机磷 0.50 mmol/L；（5）肌酸激 对氟喹诺酮类抗菌药物的敏感性未降低。2024 年，
[9]
酶升高＞2倍——本例患者肌酸激酶564 U/L，高于正常 Wang 等 报道了 1 例采用莫西沙星治疗军团菌肺炎无
高值的2倍；（6）镜下血尿——本例患者尿常规隐血2+。 效、调整为奥马环素后治疗成功的病例，提示新型四环
[3]
如符合其中 3 项及以上，则高度怀疑军团菌肺炎 。本 素类衍生物或可成为氟喹诺酮类抗菌药物治疗无效或
例患者除铁蛋白未测外，其余5项均符合，且β-内酰胺类 有禁忌证时的替代药物。另有研究提示，与大环内酯类
抗菌药物治疗无效，故高度怀疑军团菌肺炎。 抗菌药物相比，氟喹诺酮类抗菌药物可能在降低患者死
[10]
3.1.2 其他临床辅助证据支持 亡率、缩短住院时间方面具有优势 。莫西沙星是8-甲
患者入院第 4 天胸部 CT 示双肺散在多发大片磨玻 氧氟喹诺酮类抗菌药物，其化学结构中氟原子具有较高
璃影及实变影等。临床医师与影像科医师共同阅片后， 脂溶性，可透过血脑屏障，阻断γ-氨基丁酸与受体结合，
考虑患者为肺泡性肺炎，并伴有间质性改变以及肺小叶 提高中枢神经系统兴奋性，导致患者出现谵妄及癫痫样
闲置，影像学结果支持军团菌肺炎的结论。与此同时， 发作 。尽管军团菌可能会累及神经系统导致患者谵
[11]
临床药师通过查询 UpToDate 临床决策支持系统，基于 妄，但本例患者给予莫西沙星后谵妄明显加重，临床药
以下特征可高度怀疑患者军团菌感染：（1）胃肠道症状， 师考虑不排除莫西沙星导致谵妄加重可能，故建议停用
如恶心、呕吐和腹泻——本例患者入院前 1 天出现恶心 莫西沙星。患者停用莫西沙星后，谵妄较前改善。结合
呕吐；（2）低钠血症——本例患者入院后第 1 天血钠 患者既往宠物接触史，临床药师考虑患者除军团菌感染
131.8 mmol/L，临床对症补钠后第 2 天复查血钠 125.3 外，其他非典型病原体如鹦鹉热衣原体、兔热等也不排
mmol/L；（3）肝转氨酶升高——本例患者入院后AST 69 除，故经验性建议联合能覆盖上述致病菌的抗菌药物多
U/L；（4）CRP 超过 100 mg/L——本例患者入院后 CRP 西环素抗感染。多西环素是四环素类抗菌药物，其通过
288.12 mg/L；（5）β-内酰胺类单药治疗无效——本例患 与细菌 30S 核糖体亚基结合从而抑制细菌蛋白质的合
者入院后临床给予哌拉西林钠他唑巴坦钠单药抗感染 成，对多种非典型病原体、革兰氏阳性菌及革兰氏阴性
[12]
治疗后其临床体征、胸部CT仍在进行性加重。 菌均有抑菌活性 。患者给予注射用哌拉西林钠他唑
综上，结合患者临床症状、体征、肺部影像学变化、 巴坦钠联合多西环素抗感染治疗后，未再发热，临床症
既往用药以及 WUH 评分系统，综合考虑患者临床诊断 状及体征好转，感染指标下降，胸部 CT 示病灶明显减
为军团菌重症肺炎。 少。后期患者出现脂肪酶、淀粉酶持续性升高和肝酶升
3.2 军团菌肺炎抗感染治疗方案 高，临床药师考虑是多西环素所致药物不良反应，故建
美国感染病学会指南推荐，在未获得确切病原体 议停用多西环素，再次调整抗感染方案并使用保肝药
时，基于对非典型病原体的考虑，可经验性选择氟喹诺 物。临床医师采纳临床药师建议后，患者脂肪酶、淀粉
酮类或大环内酯类抗菌药物抗感染。氟喹诺酮类抗菌 酶、肝酶恢复正常。目前关于军团菌肺炎的抗感染疗程
药物在 4-喹诺酮母核的 C6 位引入氟原子、C7 位引入哌 无统一的标准，但一般推荐抗感染治疗疗程为7～14 d，
[13]
嗪基，使其与 DNA 回旋酶的亲和力和抗菌活性显著升 对于存在免疫功能障碍者可能会延长至 21 d ，这需根
[3]
高，能有效抑制非典型病原体的 DNA 合成和复制 ；大 据患者的临床症状、体征进行综合评估，制定个体化的
环内酯类抗菌药物则通过与细菌核糖体50S亚基结合， 给药方案。

· 3084 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 24 中国药房 2024年第35卷第24期