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原发性肾病综合征是以严重蛋白尿、低白蛋白血                          本量≥10；（2）患者年龄≤18岁，参照《儿童激素敏感、复
                                                                                                 [19]
          症、血脂异常和水肿为特征的临床综合征。据报道，该                           发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）》 的诊断标准
          病在儿童中的发病率为1.15/10万～16.90/10万，是最常                   确诊为 SDNS/FRNS 或 SRNS，性别、种族、患病时间、病
          见的儿科慢性肾脏疾病          [1―2] 。研究表明，经激素治疗后，            理类型、病程不限；（3）首次接受 RTX 治疗，剂量和疗程
                                        [3]
          超过 85% 的患儿蛋白尿可完全缓解 ，但高达 50% 的患                     不限；（4）至少报道或可计算出以下任一结局指标：完
          儿可进一步进展为激素依赖型肾病综合征（steroid-                        全缓解（complete remission，CR）率、部分缓解（partial
          dependent nephrotic syndrome，SDNS）/频繁复发型肾病         remission，PR）率、停药率、复发率、不良反应发生率。
                                                     [4]
          综合征（frequent-relapse nephrotic syndrome，FRNS） ；此   1.1.2 排除标准
          外，10%～15% 的患儿使用激素治疗超过 4 周后蛋白尿                          本研究的排除标准为——（1）合并使用RTX以外的
          仍未缓解，为激素耐药型肾病综合征（steroid-resistant                 其他抗 CD20 抗体的文献；（2）综述、会议摘要或评论性
          nephrotic syndrome，SRNS），该类患儿发展为终末期肾               文献；（3）无法获取全文的文献；（4）非中、英文文献；（5）
                      [5]
          病的风险较高 。FRNS、SDNS、SRNS 在临床上被称为                     动物或细胞实验等基础研究类文献；（6）重复发表的研
          难 治 性 肾 病 综 合 征（refractory  nephrotic  syndrome，   究以数据最完整或最新发表的版本为准，其余予以
                                             [6]
          RNS），在治疗和管理上均具有极大难度 。针对儿童                          排除。
          RNS，临床常予糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗 。                          1.2 文献检索策略
                                                       [7]
          但临床实践显示，长期使用糖皮质激素会影响患儿的生                               以“难治性肾病综合征”和“利妥昔单抗”为主要中
          长发育；免疫抑制剂可引发肾损伤、骨髓抑制和胃肠道                           文检索词，在中国知网、维普、万方数据库进行检索；以
                        [8]
          反应等不良反应 ，需要进行血药浓度监测，给患儿及其                         “refractory nephrotic syndrome”“rituximab”为主要英文
          家属带来额外的经济负担。因此，迫切需要寻找新的治                           检 索 词 ，在 PubMed、Embase、Web  of  Science、the  Co‐
          疗方案。                                               chrane Library、CINAHL 数据库进行检索。以万方数据
              利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种嵌合的单克隆                  库为例，具体检索策略为主题：（“肾病综合征”or“肾
          抗 CD20 抗体，可特异性结合 B 淋巴细胞表面的 CD20，                   病”） and 主题：（“利妥昔单抗”or“美罗华”）。检索时限
          通过抗体依赖性细胞和补体介导的细胞毒作用来抑制                            均为各数据库建库起至2023年4月。
          细胞增殖、诱导细胞凋亡，最初主要用于非霍奇金淋巴                           1.3 文献筛选与数据提取
          瘤的治疗。近年来，有研究报道，RTX 可调节足细胞功                             由2名研究者独立对文献进行筛选和数据提取并进
          能，阻止足细胞肌动蛋白重塑，使肾小球滤过功能趋于                           行交叉核对，若意见不统一，通过讨论或咨询第三方解
          稳定，从而缓解蛋白尿，是治疗RNS的新方法                 [9―10] 。多项   决。提取的资料包括第一作者、发表年份、国家、研究类
          随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果证         型、样本量、RTX用药方案、随访时间和结局指标等。
          实，RTX可维持SDNS/FRNS患儿蛋白尿的长期缓解，在                      1.4 质量评价
          减少复发、加快激素减量等方面的效果较他克莫司、吗                               由2名研究者独立对文献进行质量评价并进行交叉
          替麦考酚酯显著       [11―13] 。然而对于 SRNS，部分观察性研            核对，若评价结果不一致，通过讨论决定。使用澳大利
          究结果显示，RTX 可有效诱导蛋白尿缓解                [14―16] ；但目前   亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健研究中心公
          唯一一项 RCT 结果却显示，与安慰剂相比，RTX 未能显                      布的质量评价工具对纳入研究进行评价                  [20―21] 。JBI病例
          著降低 SRNS 患儿的蛋白尿水平，对其临床结局无明显                        系列、病例对照评价清单共包含10个问题，队列研究评
              [17]
          改善 。虽然 RCT 通过随机化分组、盲法和严格的纳                         价清单共包含11个问题，每个问题可使用“是”“否”“不
          入、排除标准将试验过程中可能产生的偏倚降至最低，                           适用或不清楚”回答，其中8～10个或8～11个问题回答
          以获得较高等级的证据，但其结论是否能外推至真实的                          “是”为高质量研究，5～7个问题回答“是”为中等质量研
          诊疗环境中仍需进一步探讨和验证 。为此，本研究收                           究，1～4个问题回答“是”为低质量研究。
                                        [18]
          集来源于真实世界的相关文献，采用Meta分析方法，探                         1.5 统计学方法
          讨RXT在真实诊疗环境下用于SDNS/FRNS和SRNS的                          本研究使用R 4.2.2软件和RStudio软件“meta”包中
          有效性和安全性，以期为 RTX 在不同分型的 RNS 患儿                      的“metaprop”命令进行单臂 Meta 分析。通过汇总每项
          临床治疗中的应用提供循证依据和数据支持。                               研究中报道的比例来计算结局指标的发生率，选择95%
          1 资料与方法                                            置信区间（confidence interval，CI）进行区间估计。采用
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          1.1 纳入与排除标准                                        I 检验分析各研究之间的异质性，若I ＜50%且P＞0.1，
          1.1.1 纳入标准                                         表明异质性低，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，
              本研究的纳入标准为——（1）公开发表的来自真实                        采用随机效应模型进行Meta分析。本研究主要根据临
          世界的病例系列、病例对照、队列研究等观察性研究，样                          床类型、病理类型和随访时间的不同进行亚组分析。采


          中国药房  2024年第35卷第21期                                              China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 21    · 2669 ·
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