Page 21 - 《中国药房》2024年14期

性手段与强制性措施，政府对医疗机构配备国谈药与否 市场逻辑 耦合 专业逻辑
目前并无绝对约束力。 强作用：主导
矛 矛
由此可见，国家逻辑下，政府仅将促进国谈药可及 盾 国谈药落地动力不足 盾
弱作用：被忽略
的国家意志传递给了医疗机构，但缺乏有效的“压力型
国家逻辑 耦合 社会逻辑
体制”的分配，大多数医院并没有充足的动力去配备使 图2 国谈药落地难问题中多重制度逻辑的矛盾与冲突
用国谈药，其最有可能的行为选择是保底性执行对自身
3 讨论与建议
损益影响最大的政府安排，即完成各项上级考核要求；
综合上述分析可以看出，国谈药落地难的问题其实
在市场逻辑下，医疗机构必然选择在规避风险的同时降
源于医保部门、卫生健康部门、医疗机构、患者群体等多
低成本，这进一步导致医院采购国谈药的意愿降低。 方利益相关主体在多重制度逻辑交叠与互动下、在博弈
2.3.2 社会逻辑弱化与专业逻辑引导下的行为选择相 中产生的冲突与耦合，最终稳定于医疗机构以完成考核

矛盾 为目标、缺乏配备使用国谈药行动力的现实局面。多重
为提升高值药的可及性，社会逻辑虽然要求医疗机 制度逻辑为理解医疗机构的行为选择提供了一个新的
构以患者利益为导向而采购并使用国谈药，但由于社会 分析框架。尽管医疗机构受市场逻辑引导，社会、专业
逻辑要求的医疗机构公益性并无强制力，医疗机构仍可 逻辑影响，然实则受控于国家逻辑。一方面，国家逻辑
自主进行选择。此外，社会逻辑亦无法直接为医疗机构 在公立医院考核上对国谈药的配备使用从侧面进行了
带来利益或助其提高绩效，也未对医疗机构产生具有吸 不少限制；另一方面，国谈药落地中的“压力型体制”失
引力的激励效应，仅依靠医疗机构的“自我意识”无法促 效，社会逻辑也难以发挥强制性作用。故破解国谈药的
制度化困境应从多重制度逻辑角度、秉持患者利益为优
进其“自觉”使用国谈药。因此，社会逻辑的作用力相对
的原则考虑医疗机构行为的引导问题，从多个方面向有
较弱，难以提高医疗机构配备使用国谈药的主动性。
利于国谈药落地的方向共同发力。基于此，本研究
而受专业逻辑的影响，临床医生为患者开具处方时
建议：
往往会对多个同类药物进行比较，在“风险-效益”权衡
第一，国家逻辑在公立医院行动决策中具有无可比
之下选择最适合的诊疗方案。国谈药绝大多数为创新
拟的影响与地位，当前医院考核体系的隐形政策限制不
[26]
药，部分药品缺乏充足的真实世界疗效数据 ，创新药
松绑，国谈药入院的“最后一公里”仍难以打通。因此，
的使用还需要经历长期临床数据从积累到认可的过程， 政府有关部门须重新审视公立医院考核的顶层制度设
临床医生对其态度较为谨慎。除医生专业逻辑的影响 计，以政策松绑解除国谈药落地的隐形限制。例如，应
外，医院的专业水平也成为限制国谈药可获得性的客观 尽快落实国谈药使用的费用单列机制，除对合理使用的
因素之一。目前的国谈药大多为抗肿瘤靶向药，对医院 国谈药不计入政府对公立医院相关指标的计算基数及
的治疗水平有较高要求，这使得国谈药在三级医院的可 药品目录范围之外，还应予以其单独结算、专项支付的

获得性远高于二级医院 ，即医院收治的患者群体若无 “政策优待”；对使用国谈药而超额的费用，医保局应考
[2]
相关临床需求，则无须强求其使用国谈药。可见，在专 虑予以返还，以此缓解医保控费相关因素对国谈药进院
业逻辑引导下，医院和医生也难以做出配备使用国谈药 的不利影响。
第二，市场逻辑引导下的医疗机构可视作一个独立
的行为选择。
的社会实体，从激励相容的视角来看，需要一种激励/约
由上述分析可知，在多重制度逻辑对医疗机构行为
束政策来促使医疗机构追求利益的行为与实现社会价
选择的塑造中，市场逻辑为规避风险、降低成本，降低了
值最大化的目标相吻合。由此，建议相关部门设定配备
医疗机构对于国谈药的配备动力；与之耦合的是，医生
使用国谈药的奖惩机制，以激励/约束的形式形成医疗机
受专业逻辑的影响，同样缺乏使用国谈药的积极性；尽
构的压力与动力。例如，出台针对性奖励办法，对不同
管国家逻辑与社会逻辑支持国谈药落地，但由于国谈药
等级医院国谈药的使用数量与使用金额占本院用药目
落地没有强制措施，导致“压力型体制”失效，加之社会 录内药品的数量与金额比例等进行计算 ，给予适当年
[27]
逻辑缺乏约束力与强制性，其对医疗机构及医生的行为 度考核加分；或将国谈药配备使用情况纳入医保协议考
影响较弱。最终，四者有机整合并达到一种相对稳定的 核范畴，加强其与年度绩效考核和医保基金支付的
状态（如图 2），最终导致医疗机构配备使用国谈药的行 挂钩。
动力不足，从而使国谈药难以落地。 第三，为应对国谈药临床使用的不时之需，医疗机

中国药房 2024年第35卷第14期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 14 · 1687 ·