Page 20 - 《中国药房》2024年14期
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院的考核与监管，以进一步推进现代医院管理制度化建                                由上述分析可知，国谈药落地问题中，国家逻辑以
          设。另一方面，医保部门掌握着医疗机构的“生存命                             为人民群众提供高质量的医疗服务为目标，通过制定相
          脉”。近年来，我国为控制医保费用不合理增长，全面实                           应考核机制予以医疗机构一定的指标压力；市场逻辑以
          行总额控制下的预付制体系，提出“超支分担、结余留                            利益最大化为导向，驱动医疗机构服从政府要求；在国
          用”的激励约束机制，加强对公立医院疾病诊断相关分                            家逻辑的引导下，社会逻辑要求医疗机构坚守患者健康
          组等医保费用相关指标的考核。公立医院作为政府管                             与公众利益，并牵制市场逻辑，促使医疗机构实现国家
          辖下的事业单位，其运作不仅受政府管控，且大部分运                            意志，最终实现国家逻辑、社会逻辑、市场逻辑的互动与
          营资金主要来自医保基金支付及财政补助等政府拨款。                            复合。国谈药落地问题中多重制度逻辑的互动与复合
          可见，制度环境使医疗机构养成了服从政府决策以换取                            示意图见图1。
          发展资源和外部合法性的“习惯”，形成了医院运营管理                                    市场逻辑  压力下传  国家逻辑    引导  社会逻辑
                                                                              服从           支持
                      [21]
          的“路径依赖” 。公立医院迫于政府下达的指标压力，
                                                                                   相互牵制
          完成考核任务成了公立医院的首要目标。                                   图1 国谈药落地问题中多重制度逻辑的互动与复合
          2.2.2 利益导向驱动医疗机构以国家意志为重
                                                              2.3 国谈药落地问题中多重制度逻辑的矛盾与冲突
              受市场逻辑的影响，逐利动机也成为影响医院管理
                                                              2.3.1 国家逻辑内部的利益取向冲突与市场逻辑的“行
          者决策的重要力量。从经济利益方面来讲，我国取消药
                                                              为失调”
          品加成后，公立医院收入的主要来源包括医保基金、小
                                                                  医保谈判制度实施以来，《关于做好 2019 年国家医
                                       [22]
          部分财政补助和患者自付三部分 。随着医保覆盖面
                                                              保谈判药品落地工作的通知》与《关于适应国家医保谈
          和报销范围的日益扩大，医保基金已成为公立医院收入
                                                              判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》等政策文
          的最重要来源，医保控费相关指标的达标与否将直接影
                                                              件的发布同样体现出我国通过“压力型体制”将政府意
          响医保基金拨付；加之医保支付总额控制政策的实行，
                                                                                               [25]
                                                              志和目的传导至医疗机构的行政取向 。然而，从“压
          超出医保限额的部分将由医院自行承担，因此医院必然
                                                              力型体制”的有效性要素可知，我国国谈药落地问题中
          严格遵守医保控费要求。从荣誉、权力等利益方面来
                                                              的“压力型体制”存在一定“失效”表现，这可能与国家逻
          讲，考核指标的设置均与医院利益密切相关，医院绩效
                                                              辑的内部利益取向与国谈药的落地未完全契合有关。
          考核结果可能成为公立医院发展规划、重大项目立项、
                                                              例如，国谈药落地与医保部门控费、卫生健康部门合理
          医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、医学
                                                              用药的政策目标部分脱嵌，医保与卫生健康部门设置的
          中心建设以及各项评优评先工作紧密结合；此外，医院                            部分考核指标本身对国谈药落地具有“排斥效应”。国
          的绩效考核结果也可能与公立医院管理者的人事任用                             谈药的配备使用很大程度上受到医保总额控制、医保支
          挂钩。由此可见，国谈药落地过程中医疗机构的市场逻                            付限制性规定、合理用药考核指标等政策指标限制，导
          辑本质上并不排斥其国家逻辑；相反，无论从医院整体                            致医疗机构难以允许高值国谈药进院使用，其本质是多
          发展还是医院管理者个人利益角度，利益驱使下，医疗                            个政策协同性出现偏差的问题，并致使医疗机构陷入不
          机构均会以完成国家逻辑下达的指标为其行为选择                              知如何执行政策的两难境地。
          目标。                                                     市场逻辑下，行为主体为了追求利润往往采取对自
          2.2.3 公益价值促进并支持政府决策的实现                              身最有利的策略，故在行为选择上通常倾向于规避风
              国谈药落地中的社会逻辑强调医疗机构的公益性。                          险。就医疗机构而言，首先，在上述多项考核指标压力
          公益性是公共政策的外显，体现了医院作为公共服务机                            下，国谈药的使用将增加医疗机构绩效考核不达标的风
          构面向整个社会的责任价值，即促进患者健康、维护人                            险，与市场逻辑趋利避害的原则相悖。其次，追求利益
                        [23]
          民生命健康权益 。在这一层面上，社会逻辑与国家逻                            最大化的同时必然追求成本最小化。国谈药多为高值
          辑不谋而合，均以实现人民健康为终极目标。我国公立                            药品，其运输、储存、配送、人力等成本消耗远大于普通
          医院绩效考核体系以公益性为导向而建立 ，要求医疗                            药品，同时医院用药目录调整难度大、国谈药协议期过
                                               [24]
          机构提高医疗服务能力和运行效率；要求医生规范诊疗                            后的使用前景不明等不确定性因素也会使医院采购和
          行为，以技术劳务价值回归治病救人的公益初心。显                             管理国谈药的成本大幅增长。药品“零加成”政策实施
          然，社会逻辑与上述逻辑层面中医疗机构完成相应考核                            后，医院使用国谈药非但没有带来收益反而提高了管理
          指标的目标具有内在统一性，社会逻辑也要求医疗机构                            成本，这显然不符合市场逻辑。最后，当前政策文件对
          提高服务质量，达成相关指标。                                      医疗机构配备使用国谈药的呼吁缺乏一定程度的奖惩


          · 1686 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 14                            中国药房  2024年第35卷第14期
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