Page 19 - 《中国药房》2024年14期

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又受限于医疗机构配备使用这一微观行为活动，其中国 效益与利润 ，这对公立医院社会定位与市场定位的平
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家逻辑引导了政府部门的制度设计与运行，社会逻辑反 衡也带来了挑战 。
映了医疗机构在社会层次上如何对待患者群体，市场逻 2.1.3 社会逻辑——公益价值与社会责任
辑揭示了医疗机构作为组织层次的经济属性，而专业逻 社会场域是政府、市场之外的重要微观组织载
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辑则可匹配个体层次（如临床医生）的用药选择与决策。 体 。社会逻辑是指与社会深层结构紧密联系在一起
1.2.3 国谈药落地是一个多重制度逻辑的交互制度 并得到普遍认同的规则，是为了规范社会关系而存在的
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系统 行动机制，其专注于组织的社会功能与社会影响 。医
制度逻辑理论开创性地将社会界定为一个交互制 疗机构的社会责任感就是其受社会逻辑影响的体现，尤
度系统，强调该系统中存在利益偏好与行为选择各异的 其公立医院具有作为公益性事业单位的公益属性，这既
核心制度逻辑，各逻辑行为主体在系统中会互动甚至产 是社会逻辑中的重要元素，也是医院服务于社会的突出
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生矛盾与冲突。国谈药落地所体现出的多重制度逻辑 作为 。
有着各自的利益诉求和行动方式，如国家逻辑以顶层设 2.1.4 专业逻辑——专业诊断与科学决策
计维护医药行业秩序，市场逻辑以遵守契约规则追求利 专业逻辑是以专业化的词汇、身份和行动为手段的
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益最大化，社会逻辑以优质公共服务回应公民诉求，专 规则体系 ，其主要影响因素是逻辑主体的专业知识和
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业逻辑以诊断决策强化职业认同，多个逻辑的交互作用 水平 ，蕴含于行为者的主观能动性中。由于医药行业
形成耦合或冲突，共同塑造了医疗机构的行为选择。 的专业性限制，医护人员作为医疗服务提供者，对药品
2 多重制度逻辑视角下国谈药落地难的机制分析 的使用具有绝对的话语权与决定权。专业技术要求临
床医护人员依据自身专业知识做出准确的疾病诊断，将
2.1 国谈药落地中的多重制度逻辑构成
疾病与药品进行匹配并指导患者合理用药。此外，医疗
2.1.1 国家逻辑——“压力型体制”介导
机构的专业逻辑还体现于医疗机构的专业化程度，包括
国家逻辑是指在政治领域中稳定存在的制度安排
设备的信息化程度、技术的先进程度和治疗水平的专业
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和行动机制，是国家稳固社会及政治秩序的基本导向 。
程度等。
医疗机构作为我国基本医疗服务的供给者，加之其体制
由上述分析可知，多重制度逻辑可直接体现各个逻
属性，必然受国家逻辑的深度影响。自2009年新一轮医
辑对特定组织或个体行为的影响 ，揭示束缚医疗机构
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药卫生体制改革开启，公立医院综合改革全面启动，市
执行国谈药落地政策行为选择的内外动因。国谈药落
属医管系统、医疗集团系统等公立医疗机构均受到不同
地问题中，国家、市场、社会、专业4种制度逻辑及其各自
程度的政府管制。在我国，国家逻辑主要依托“压力型
的合法性来源、目标行为倾向、注意力分配与内部逻辑
体制”的传导发挥影响，故讨论国家逻辑之于医疗机构
载体见表 1。基于此，下文将以多重制度逻辑理论作为
的作用可相当于分析医疗机构在此种“压力型体制”下
厘清国谈药落地中的多重作用及其交互关系的分析工
会做何反应，而不同政策“压力型体制”的有效与否具有
具，探讨不同逻辑在医疗机构配备使用国谈药的实践中
相对性。例如，若存在一个完美的“压力型体制”，医疗
是如何交织并达到稳定状态的。
机构则只能选择执行政府的政治意志与政策主张；相
表1 我国国谈药落地的多重制度逻辑
反，当“压力”弱化，那么医疗机构极有可能采取机会主
逻辑类型 合法性来源 目标行为倾向 注意力分配 内部逻辑载体
义行为而违背政府的意图和目的。一般而言，“压力型 国家逻辑 政治控制、行政体制 提升国民健康、降低医疗负担 政治与权利 政府部门
市场逻辑 市场化、营利性 增加收益、减少损失、趋利避害 效率与成本 医疗机构
体制”的有效性主要取决于3个条件：一是政府是否掌握
社会逻辑 社会价值、公益性 提供高质量医疗服务 责任与义务 医疗机构
着关键的奖惩手段；二是政府的任务设计是否合理；三 专业逻辑 专业知识、专业技能 提升专业水平、增强个人荣誉 职业规范 医护人员
是绩效考核体系是否合理 。 2.2 国谈药落地问题中多重制度逻辑的互动与复合
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2.1.2 市场逻辑——利益导向与风险规避 2.2.1 政府以“压力型体制”介导指标压力下传
市场逻辑具有利润导向性，是商业利益驱动情况的 国家逻辑强调政府在医疗机构运作中的掌控性力
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体现 。我国公立医院本质上为公益性实体，其市场逻 量。国谈药落地使用是国家公共健康政策的一种运行
辑体现为我国经济体制改革所带来的逐利取向，原有计 形式，是国家全民健康战略实现的一种手段。为实现
划经济体制下仅依靠国家负责公立医疗机构经营资金 “健康中国”战略，各级卫生健康部门往往通过绩效考核
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和医务人员工资待遇的情况已经开始发生变化 ，社会 将促进全民健康这一目标通过“压力型体制”传递至医
主义市场经济改革使公立医院由政府主导逐渐转变为 疗机构。一方面，卫生健康部门是医疗机构直管部门，
“自负盈亏”，部分公立医院难免在运营管理中考虑经济 其通过设定药占比、次均费用等多项指标强化对公立医

中国药房 2024年第35卷第14期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 14 · 1685 ·