Page 15 - 《中国药房》2024年13期

后需综合多方因素对医保支付标准进行调整，并续签协 表1 不新增适应证的药品调整规则表
议。由此可见，续约的关键点在于如何科学合理地调整 调整条件 调整公式 降幅上限
医保支付标准，但在2022年之前谈判药品的续约规则并 A值 基础降幅 B值/亿元 最终降幅α *
110%＜A≤140% 5% B≤2 α＝基础降幅 P new＝P old×（1－α） 25%
不明确。 140%＜A≤170% 10% 2＜B≤10 α＝基础降幅+2% P new＝P old×（1－α） 25%
为了进一步稳定企业预期，规范谈判药品续约方 10＜B≤20 α＝基础降幅+4% P new＝P old×（1－α） 25%
式，国家医疗保障局于 2022 年 6 月发布《谈判药品续约 170%＜A≤200% 15% 20＜B≤40 α＝基础降幅+6% P new＝P old×（1－α） 25%
B＞40 α＝基础降幅+10% P new＝P old×（1－α） 25%
规则》，首次明确了纳入常规目录管理、简易续约和重新
A 值：基金实际支出/基金支出预算；B 值：基金年均实际支出；
谈判3种续约方式。对于基金实际支出与基金支出预算
P new：调整后医保支付标准；P old：调整前医保支付标准；*：对于连续纳入
比值小于 200% 的药品，可通过简易续约对其医保支付 医保谈判目录4年的药品，其最终降幅α可减半。
标准进行调整。从实践来看，2022年除纳入常规目录的 1.2 新增适应证的药品
药品外，涉及的101个协议到期药品中有92个通过简易 1.2.1 调整条件
续约成功续约。可见，简易续约为国家医疗保障局解决 对于新增适应证的药品，按照《谈判药品续约规则》
了大量协议期续约药品所带来的繁琐续约问题，极大地 （2023版）的要求，在原支付范围满足简易续约条件的基
[1]
提高了续约效率 。但是截至目前，我国简易续约工作 础上，还需同时满足以下条件，才能按照简易续约调整
仅开展2年，仍处于政策的调整优化阶段，实践效果还需 医保支付标准：因调整支付范围所致未来2年的基金支
持续评估和验证，可能存在潜在问题。 出预算增幅（与原支付范围的基金支出预算和本协议期
为进一步完善我国简易续约规则，笔者选取了日本 内基金实际支出两者中的高者相比）大于10%而未超过
和韩国作为比较对象，两个国家同样实施了与简易续约 100%。
思路相似的医保支付标准调整方式，且在该领域有较为 1.2.2 调整公式
[2]
成熟的实践经验 。因此，本研究将从调整条件和调整 国家医疗保障局先计算原支付范围的下调比例 α，
公式两个维度出发，总结目前日韩调整医保支付标准的 形成初步支付标准；再依据调整支付范围所致未来2年
实践做法，并与我国简易续约规则进行对比分析，旨在 的基金支出预算增幅 C 和基金支出预算年均增加值 D
借鉴日韩在医保支付标准调整方面的优秀经验，提出完 确定药品的最终降幅（见表2）。该规则同样采取梯度降
善我国简易续约规则的政策建议，推动谈判药品续约工 价，先根据 C 值确定基础降幅，再根据 D 值确定最终降
作持续健康发展。 幅 β。对于连续纳入医保谈判目录 4 年的药品，其 β 可
1 我国谈判药品的简易续约规则 减半。
1.1 不新增适应证的药品 表2 新增适应证的药品调整规则表
1.1.1 调整条件 调整条件 调整公式 降幅上限
对于不新增适应证的药品，按照《谈判药品续约规 C值 基础降幅 D值/亿元 最终降幅β *
10%＜C≤40% 5% D≤2 β＝基础降幅 P new＝P old×（1－β） 25%
则》（2023版）的要求，同时满足以下条件，将会按照简易 40%＜C≤70% 10% 2＜D≤10 β＝基础降幅+2% P new＝P old×（1－β） 25%
续约调整医保支付标准：（1）本协议期基金实际支出与 10＜D≤20 β＝基础降幅+4% P new＝P old×（1－β） 25%
基金支出预算比值大于110%而未超过200%；（2）未来2 70%＜C≤100% 15% 20＜D≤40 β＝基础降幅+6% P new＝P old×（1－β） 25%
D＞40 β＝基础降幅+10% P new＝P old×（1－β） 25%
年的基金支出预算增幅（与本协议期的基金支出预算和
C值：调整支付范围所致的基金支出预算增幅；D值：调整支付范
基金实际支出两者中的高者相比）未超过100%。
围所致的基金支出预算年均增加值；P new：调整后医保支付标准；P old：调
1.1.2 调整公式 整前医保支付标准；*：对于连续纳入医保谈判目录4年的药品，其最终
国家医疗保障局将依据基金实际支出与基金支出 降幅β可减半。
预算的比值 A 和基金年均实际支出 B，对药品实施降价 例如当药品Y新增适应证，本协议期的基金实际支
（见表 1）。该规则采取梯度降价，先根据 A 值确定基础 出为27亿元，原支付范围的基金支出预算为20亿元，调
降幅，A值处于同一个区间的药品，例如在110%～140% 整支付范围所致的基金支出预算增加值为5.4亿元时，C
这一区间，基础降幅相同；再根据 B 值进一步确定最终 值为20%（即5.4亿元/27亿元×100%），该药品需要被纳
降幅 α，对于连续纳入医保谈判目录 4 年的药品，其 α 可 入调整，基础降幅为 5%；同时 D 值为 2.7 亿元（即 5.4 亿
减半。 元/2 年），因此最终降幅 β 为 7%（即 5%+2%），该药品按
例如当药品Y本协议期的基金实际支出为27亿元， 照简易续约规则计算的总降幅为16%（即9%+7%）。
本协议期的基金支出预算为20亿元时，A值为135%（即 2 日本的医保支付标准调整方式
27亿元/20亿元×100%），该药品需要被纳入调整，基础 日本根据《药价算定基准》（2023 年）对基金支出增
降幅为5%；同时B值为13.5亿元（即27亿元/2年），因此 长速度快和增长额大的药品（以下简称“超量药品”）进
[3]
最终降幅为9%（即5%+4%）。 行医保支付标准调整时 ，采取的是“市场扩大再算定”

中国药房 2024年第35卷第13期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 13 · 1553 ·