Page 17 - 《中国药房》2024年13期
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3.2.2 调整公式                                         入调整,并及时调整医保支付标准以减少对医保基金的
              韩国国民健康福祉部依据该药品新增加适应证所                          影响。
          致的基金支出预算增加值H和基金支出预算增幅G(与                           表6 我国与日韩不新增适应证的药品的调整条件对比
          本年度基金实际支出相比)调整医保支付标准(见表5)。                                          我国的        日本        韩国的使用量与药价
                                                              调整条件
          该公式同样采取了梯度降价,先根据 G 值确定基础降                                          简易续约 市场扩大再算定  特例扩大再算定    联动调整
                                                              ①基金实际支出/基金支出基准a 1.1<a≤2 a≥2或10  a≥1.3或1.5  新药:a≥1.3
          幅,再根据H值确定最终降幅θ。
                                                                                                    老药:a≥1.1或1.6
              表5 韩国的药品使用范围扩大的价格调整表                            ②基金实际支出b(亿元)     -  b≥5.12或7.68  b≥49.41或79.11  -
                        调整条件                                  ③基金实际支出增加值c(亿元)  -      -       -     老药:c≥0.27
          G值        基础降幅  H值/亿韩元  最终降幅θ      调整公式   降幅上限      ④未来的基金支出预算/基金支出  d≤1    -       -         -
          G<25%     1.50%  15<H≤25  θ=基础降幅  P new=P old×(1-θ)  5%  基准d
          25%≤G<50%  1.90%  25<H≤50  θ=基础降幅+0.7%  P new=P old×(1-θ)  5%  我国不仅关注了药品目前的超量情况,还创新性地
          50%≤G<75%  2.20%  50<H≤75  θ=基础降幅+1.4%  P new=P old×(1-θ)  5%
          75%≤G<100%  2.60%  75<H≤100  θ=基础降幅+2.1%  P new=P old×(1-θ)  5%  引入了条件④作为调整条件之一,考虑了该药品预期的
          G≥100%    2.90%  75<H≤100  θ=基础降幅+2.1%  P new=P old×(1-θ)  5%  超量情况;但针对药品目前的超量情况,调整条件设置
           G值:新增适应证所致的基金支出预算增幅;H值:新增适应证所                     的指标较单一,未考虑基金实际支出的大小,出现了基
         致的基金支出预算增加值;P new:调整后医保支持标准;P old:调整前医保             金支出小的品种更容易被纳入调整的不公平现象。例
         支付标准。
                                                             如:药品Y和药品Z的基金实际支出分别为11亿元和55
              例如当药品Y新增适应证,本年度基金实际支出为
                                                             亿元,当分别超量1亿元和5亿元时会触发调整条件①,
          100亿韩元,H值为30亿韩元时,比值G为30%(即30亿
                                                             相比之下超量小的药品Y更容易被纳入调整。
          韩元/100亿韩元×100%),最终降幅θ为2.6%(即1.9%+
                                                             4.1.2 调整公式的对比
          0.7%)。
                                                                 3个国家调整公式的降幅趋势对比,如图1所示。
          4 我国与日韩医保支付标准调整方式对比
                                                                       30    我国简易续约(以基金年均实际支出为50亿元的品种为例)
                                                                             日本特例扩大再算定(以同类药品年销售额超过50亿元的品种为例)
              为分析我国简易续约规则的不足和可优化之处,本                                         韩国“老药”的调整(以基金实际支出超过50亿元的品种为例)
                                                                       25
          研究将从调整条件和调整公式两个方面,详细对比我国                                     20
          简易续约规则与日韩医保支付标准调整方式的异同。                                     降价幅度/%  15
              为了便于对比分析和读者理解,本文进行了以下处                                   10
                                                                        5
          理:(1)将日本调整条件中的“年销售额”等同于“基金支
                                                                        0
          出”;(2)将我国的“本协议期基金支出预算”或“本协议                                   1.0   1.2   1.4   1.6   1.8   2.0
                                                                              基金实际支出/基金支出基准比值
          期的基金支出预算与基金实际支出两者中的高者”、日                           图1 我国与日韩不新增适应证的药品调整公式的降幅
          本的“基准年销售额”以及韩国的“上年度基金实际支出                               对比图
          或本年度基金支出预算”统称为“基金支出基准”。
                                                                 在调整思路上,日本和韩国均将调整条件中的条件
              其中,基金支出基准是计算药品超量的主要依据,
                                                             ①作为调整公式中的自变量,并且降幅和自变量成正
          上述实践中有3种基准确定方式:(1)医保部门和企业协
                                                             比,这是一种线性降价的方式。而我国简易续约的调整
          商或企业自行确定,也被称为基金支出预算,用于测算
          基金实际支出偏离支出预算的程度;(2)根据历史的基                          公式则是根据条件①所在的区间来确定降幅大小,降幅
          金实际支出确定,用于测算该药品目前的基金实际支出                           并不是连续变化,而是存在一些突变点,这是一种梯度
          相比于历史基金实际支出的增长幅度;(3)根据基金支                          降价的方式。相比之下,我国简易续约调整公式更加简
          出预算和基金实际支出的高者确定,主要是测算该药品                           便,符合简易续约基本目标,但梯度降价区间过于宽泛,
          未来的超量情况或新增适应证的超量情况。                                未充分体现“以量换价”的市场化机制。例如药品Y和Z
          4.1 不新增适应证的药品                                      的基金实际支出与基金支出基准的比值分别是111%和
              对于不新增适应证的药品,我国和日韩均采取的事                         140%,其支付标准下调比例均为5%,超量更多的药品并
          后机制,即当药品已超量并触发调整条件后才对药品医                           没有更大的降幅。降幅与超量程度不匹配而影响了续
          保支付标准进行调整。                                         约的公平性,也加重了企业的降价压力。
          4.1.1 调整条件的对比                                          在调整公式的降幅上,我国和日本的降幅高于韩
              3 个国家的调整条件包含 4 类指标(见表 6)。日韩                    国,可能造成企业承担较大的药品降价压力。因此为了
          主要是关注药品目前的超量情况,分别将条件①和条件                           减轻企业多次续约多次降价的压力,我国和日本分别采
          ②,或条件①和条件③结合共同形成调整条件,同时考                           取了降幅减半和豁免纳入调整的管理手段,优化药品的
          虑了超量的程度和大小,强调将超量绝对值大的药品纳                           价格管理。


          中国药房  2024年第35卷第13期                                              China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 13    · 1555 ·
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