Page 17 - 《中国药房》2024年13期
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3.2.2 调整公式 入调整,并及时调整医保支付标准以减少对医保基金的
韩国国民健康福祉部依据该药品新增加适应证所 影响。
致的基金支出预算增加值H和基金支出预算增幅G(与 表6 我国与日韩不新增适应证的药品的调整条件对比
本年度基金实际支出相比)调整医保支付标准(见表5)。 我国的 日本 韩国的使用量与药价
调整条件
该公式同样采取了梯度降价,先根据 G 值确定基础降 简易续约 市场扩大再算定 特例扩大再算定 联动调整
①基金实际支出/基金支出基准a 1.1<a≤2 a≥2或10 a≥1.3或1.5 新药:a≥1.3
幅,再根据H值确定最终降幅θ。
老药:a≥1.1或1.6
表5 韩国的药品使用范围扩大的价格调整表 ②基金实际支出b(亿元) - b≥5.12或7.68 b≥49.41或79.11 -
调整条件 ③基金实际支出增加值c(亿元) - - - 老药:c≥0.27
G值 基础降幅 H值/亿韩元 最终降幅θ 调整公式 降幅上限 ④未来的基金支出预算/基金支出 d≤1 - - -
G<25% 1.50% 15<H≤25 θ=基础降幅 P new=P old×(1-θ) 5% 基准d
25%≤G<50% 1.90% 25<H≤50 θ=基础降幅+0.7% P new=P old×(1-θ) 5% 我国不仅关注了药品目前的超量情况,还创新性地
50%≤G<75% 2.20% 50<H≤75 θ=基础降幅+1.4% P new=P old×(1-θ) 5%
75%≤G<100% 2.60% 75<H≤100 θ=基础降幅+2.1% P new=P old×(1-θ) 5% 引入了条件④作为调整条件之一,考虑了该药品预期的
G≥100% 2.90% 75<H≤100 θ=基础降幅+2.1% P new=P old×(1-θ) 5% 超量情况;但针对药品目前的超量情况,调整条件设置
G值:新增适应证所致的基金支出预算增幅;H值:新增适应证所 的指标较单一,未考虑基金实际支出的大小,出现了基
致的基金支出预算增加值;P new:调整后医保支持标准;P old:调整前医保 金支出小的品种更容易被纳入调整的不公平现象。例
支付标准。
如:药品Y和药品Z的基金实际支出分别为11亿元和55
例如当药品Y新增适应证,本年度基金实际支出为
亿元,当分别超量1亿元和5亿元时会触发调整条件①,
100亿韩元,H值为30亿韩元时,比值G为30%(即30亿
相比之下超量小的药品Y更容易被纳入调整。
韩元/100亿韩元×100%),最终降幅θ为2.6%(即1.9%+
4.1.2 调整公式的对比
0.7%)。
3个国家调整公式的降幅趋势对比,如图1所示。
4 我国与日韩医保支付标准调整方式对比
30 我国简易续约(以基金年均实际支出为50亿元的品种为例)
日本特例扩大再算定(以同类药品年销售额超过50亿元的品种为例)
为分析我国简易续约规则的不足和可优化之处,本 韩国“老药”的调整(以基金实际支出超过50亿元的品种为例)
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研究将从调整条件和调整公式两个方面,详细对比我国 20
简易续约规则与日韩医保支付标准调整方式的异同。 降价幅度/% 15
为了便于对比分析和读者理解,本文进行了以下处 10
5
理:(1)将日本调整条件中的“年销售额”等同于“基金支
0
出”;(2)将我国的“本协议期基金支出预算”或“本协议 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
基金实际支出/基金支出基准比值
期的基金支出预算与基金实际支出两者中的高者”、日 图1 我国与日韩不新增适应证的药品调整公式的降幅
本的“基准年销售额”以及韩国的“上年度基金实际支出 对比图
或本年度基金支出预算”统称为“基金支出基准”。
在调整思路上,日本和韩国均将调整条件中的条件
其中,基金支出基准是计算药品超量的主要依据,
①作为调整公式中的自变量,并且降幅和自变量成正
上述实践中有3种基准确定方式:(1)医保部门和企业协
比,这是一种线性降价的方式。而我国简易续约的调整
商或企业自行确定,也被称为基金支出预算,用于测算
基金实际支出偏离支出预算的程度;(2)根据历史的基 公式则是根据条件①所在的区间来确定降幅大小,降幅
金实际支出确定,用于测算该药品目前的基金实际支出 并不是连续变化,而是存在一些突变点,这是一种梯度
相比于历史基金实际支出的增长幅度;(3)根据基金支 降价的方式。相比之下,我国简易续约调整公式更加简
出预算和基金实际支出的高者确定,主要是测算该药品 便,符合简易续约基本目标,但梯度降价区间过于宽泛,
未来的超量情况或新增适应证的超量情况。 未充分体现“以量换价”的市场化机制。例如药品Y和Z
4.1 不新增适应证的药品 的基金实际支出与基金支出基准的比值分别是111%和
对于不新增适应证的药品,我国和日韩均采取的事 140%,其支付标准下调比例均为5%,超量更多的药品并
后机制,即当药品已超量并触发调整条件后才对药品医 没有更大的降幅。降幅与超量程度不匹配而影响了续
保支付标准进行调整。 约的公平性,也加重了企业的降价压力。
4.1.1 调整条件的对比 在调整公式的降幅上,我国和日本的降幅高于韩
3 个国家的调整条件包含 4 类指标(见表 6)。日韩 国,可能造成企业承担较大的药品降价压力。因此为了
主要是关注药品目前的超量情况,分别将条件①和条件 减轻企业多次续约多次降价的压力,我国和日本分别采
②,或条件①和条件③结合共同形成调整条件,同时考 取了降幅减半和豁免纳入调整的管理手段,优化药品的
虑了超量的程度和大小,强调将超量绝对值大的药品纳 价格管理。
中国药房 2024年第35卷第13期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 13 · 1555 ·