Page 127 - 《中国药房》2024年12期
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高危，需对其加强早期监测，并应在化疗前完善心功能                           腺癌推荐单药化疗或联合化疗，直至疾病进展或出现不
          相关检查。患者心电图示窦性心律、部分 T 波改变；心                         可接受的毒性，可选药物包括紫杉类、抗代谢类、微管抑
                                                                        [4]
          脏彩超示轻度主动脉关闭不全，左心室射血分数（left                         制剂、铂类等 。对于既往蒽环类术前/辅助治疗失败的
          ventricular ejection fraction，LVEF）61%，左室短轴缩短      复发转移性乳腺癌患者，推荐首选以紫杉类药物为基础

          率 32%；实验室检查结果示心肌肌钙蛋白 T（cardiac tro‐                的方案；而对于两者治疗均失败的复发转移性乳腺癌患
          ponin T，cTnT）6.50  pg/mL、B 型 钠 尿 肽（type  B  natri‐  者，目前尚无标准的化疗方案。值得注意的是，鉴于蒽
          uretic peptide，BNP）27.72 pg/mL。结合患者既往病史及           环类药物在早期乳腺癌中的广泛应用及其累积心脏毒
          基线心功能状况，排除禁忌后予患者EC方案化疗，具体                          性，其在晚期乳腺癌一线方案的选择中受到限制，国内
          为：注射用盐酸表柔比星 140 mg，静脉滴注，d1+注射用                     指南未将其普通剂型列入常规推荐。该患者自 2021 年
          环磷酰胺1 g，静脉滴注，d1，21 d为一周期。临床药师同                     4 月出现复发转移以来，先后给予包括紫杉类和铂类等
          时制定了药学监护计划，积极开展用药宣教，告知患者                           药物在内的多线治疗，在短时间内均出现疾病快速进
          蒽环类药物心脏不良事件的相关症状，以便患者早期                            展，提示患者对多种化疗及靶向药物存在原发耐药（原
                                                             发耐药一般指辅助化疗后1年以内的复发和辅助化疗中
          识别。
                                                             的复发；而继发耐药又称为获得性耐药，指辅助化疗结
              2022 年 11 月 13 日，患者入院行第 5 周期化疗。入
                                                                               [4]
                                                             束后 1 年以上的复发 ）。《中国蒽环类药物治疗乳腺癌
          院实验室检查结果示促甲状腺激素（thyroid stimulating
                                                             专家共识》亦提出，对于未使用过蒽环类药物或使用过
          hormone，TSH）88.1  mIU/L、游 离 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸
                                                             蒽环类药物但复发间隔较长的患者，可以在复发转移后
         （free triiodothyronine，FT3 ）4.51 pmol/L、游离甲状腺素
                                                                                                           [5]
                                                             选用或再用蒽环类药物，但需进行心功能检查评估 。
         （free thyroxine，FT4 ）17.6 pmol/L。患者 TSH 显著升高
                                                             结合患者既往病史、心脏基础状况及个人经济情况，医
         （正常值为0.27～4.2 mIU/L），FT3、FT4正常，提示其存在
                                                             师和临床药师讨论后一致认为：该患者自2014年予EC-
          亚临床甲状腺功能减退，且该患者为甲状腺癌切除术
                                                             T辅助化疗后直至2021年出现复发转移，考虑继发耐药
          后，为降低复发风险亦应常规进行TSH抑制治疗。临床
                                                             可能，同时提示辅助治疗有效，可重启EC方案。
          药师查房后指出，该患者甲状腺功能的长期异常波动可
                                                                 蒽环类药物导致的心脏毒性主要表现为心功能不
          能导致心血管系统不良反应，增加蒽环类药物的用药风
                                                             全、心力衰竭、心律失常和心包疾病，尤其是左心功能不
          险，建议调整左甲状腺素钠片剂量为100 µg，qd，并定期
                                                             全，通常呈现进展性和不可逆性。蒽环类药物的慢性和
          复查血清TSH和FT4，根据检测结果再缓慢增加剂量，逐
                                                             迟发性心脏毒性具有剂量累积性，故临床使用前应对患
          步达到 TSH 抑制治疗的目标范围。医师采纳该建议。
                                                             者进行充分的心脏毒性风险评估。心脏毒性危险因素
          2023 年 2 月 14 日，患者 TSH 稳步下降至 21.6 mIU/L，药
                                                             目前尚无统一的量化评估标准，实践中多根据临床循证
          师建议调整左甲状腺素钠片剂量为 125 µg，qd，并嘱患
                                                             证据及患者自身状况进行综合评估。Meta 分析研究表
          者在当地医院内分泌科定期随访。
                                                             明，蒽环类药物终生累积剂量是其心脏毒性发生的最主
              2023 年 2 月 14 日，患者顺利完成 7 周期解救化疗，
                                                             要风险因素，高剂量放疗（放射剂量＞30 Gy）和曲妥珠
          期间多次复查 CT 提示病情稳定，整个治疗期间未见明
                                                             单抗序贯给药与心功能不全的关系亦较为确切；其他高
          显心脏不良事件，但考虑患者目前表柔比星已达最大终
                                                             危因素还包括年龄≥65岁，既往心血管病史、吸烟史，肥
          身累积剂量，cTnT逐步升高，若继续原方案，心脏剂量限                        胖，合并高血压、糖尿病、血脂异常等。本例患者既往接
          制毒性的发生风险可能显著增加，药师建议停用 EC 方
                                                             受过蒽环药物化疗及放疗，同时合并肥胖（BMI为27.55
          案，临床医师采纳建议。结合患者经济情况并经患者知                           kg/m）、高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素，心脏毒
                                                                 2
          情同意后，改予“口服卡培他滨片1 g，bid，d1～14，21 d为一                性危险分层为高危，应进行早期监测和积极预防 。该
                                                                                                       [6]
          周期”维持性化疗。临床药师嘱患者出院后应定期复查                           患者首次化疗前行基线心脏评估，临床症状、心电图及

          心肌标志物、心电图、心脏超声等检查，不适随诊。                            超声心动图未见异常，LVEF 61%，cTnT 及 BNP 等生物
          3 用药分析与药学监护                                        标志物均正常，提示患者当前心功能良好。
          3.1 解救方案的制定与优化                                     3.1.2 剂量与疗程
          3.1.1 化疗方案的选择与心脏毒性风险评估                                 该患者既往术后辅助治疗采用 EC-T 方案，因病史
              根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊断和治                       缺失无法获取彼时表柔比星的具体给药剂量。由于表
          疗指南（2022）》，对于复发性无法切除或Ⅳ期三阴性乳                        柔比星等传统化疗药物的给药剂量多基于体表面积来


          中国药房  2024年第35卷第12期                                              China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 12    · 1529 ·
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