Page 127 - 《中国药房》2024年10期

性肺病，双肺感染，真菌感染可能性大不排除是阿美替 床药师认为伏立康唑疗程已足够，且患者拒绝再行伏立
尼所致。经诺氏药物不良反应评估量表评分为7分，提 康唑血药浓度监测，故建议停用伏立康唑，嘱继续关注
示阿类替尼与上述不良反应的相关性为“很可能相关”。 患者的神经系统异常等情况。医师采纳以上建议。
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复查血小板计数439×10 L ，白细胞计数 8.39×10 L ， 2023年5月4日（入院第22天），患者复查血小板计
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中 性 粒 细 胞 百 分 比 82.30%，超 敏 C 反 应 蛋 白 11.20 数277×10 L ，白细胞计数13.12×10 L ，中性粒细胞
mg/L，降钙素原 0.05 ng/mL，真菌 G 实验、GM 实验均呈 百分比 88.30%，超敏 C 反应蛋白 4.46 mg/L，降钙素原
阴性，D-二聚体2.41 mg/L，纤维蛋白原4.78 g/L；纤支镜 0.13 ng/mL；胸部 CT 与 4 月 24 日时比较，双肺部分病变
灌洗液细菌培养、灌洗液靶向新一代高通量测序（next 略有吸收。5 月 9 日，患者幻觉、头晕等不适消失，活动
generation sequencing，NGS）、灌洗液分枝杆菌荧光染 后喘累较前好转，偶有咳嗽，无明显咳痰，无发热。复查
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色、灌洗液彭氏夹层杯集菌（抗酸杆菌涂片镜检）、灌洗 血小板计数265×10 L ，白细胞计数10.74×10 L ，中
液结核分枝杆菌复合群 DNA 检测均呈阴性，灌洗液人 性粒细胞百分比84.70%，超敏C反应蛋白6.06 mg/L，降
类巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）荧光定量 4.83× 钙素原0.34 ng/mL，真菌G实验呈阴性。
10 copies/mL，血CMV荧光定量＜4.00×10 copies/mL， 2023 年 5 月 11 日（入院第 29 天），患者病情较前好
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转，一般情况可，要求回当地医院继续抗肿瘤治疗，医师
提示 CMV 感染证据不足，临床药师建议停用膦甲酸钠
同意办理出院。临床药师嘱患者：继续使用比克恩丙诺
氯化钠注射液。患者抗 HIV 治疗方案目前为单用多替
片275 mg，qd；醋酸泼尼松片30 mg（6粒），qd，每周减量
拉韦钠，临床药师考虑单药治疗的有效性不足，结合患
10 mg（2 粒）直至停药；复方磺胺甲噁唑片 0.96 g，qd 至
者医保覆盖范围、药物相互作用等问题，建议调整为口
CD4 细胞计数绝对值高于 200 μL 并持续 3 个月以上
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服比克恩丙诺片275 mg，qd。又因该患者抗感染、抗炎、
时，可停药；不适随诊。
平喘、护胃、预防血栓等用药复杂繁多，临床药师建议进
3 讨论
行药物重整，随访巨细胞DNA检测，并监测伏立康唑血
本例患者患有艾滋病合并肺腺癌，既往使用EGFR-
药谷浓度。医师采纳临床药师意见。药物重整后的治
TKI后出现间质性肺病，停药后缓解，因再次出现类似肺
疗方案见表1。
部症状入我院治疗。入院后，该患者的肺部症状无法明
表1 临床药师进行药物重整后的治疗方案
确病因，治疗过程中临床药师结合患者病情变化，同时
用药目的 药品名称 用法用量 用药起止时间 考虑药物不良反应和药物相互作用，通过开展治疗药物
抗HIV 比克恩丙诺片 275 mg，口服，qd 4月18日－5月11日
抗真菌 注射用伏立康唑 200 mg，静脉滴注，q12 h 4月13日 监测和药物重整，协助医师调整用药方案，保障了患者
抗PCP 复方磺胺甲噁唑片 0.96 g，口服，qd 4月17日－5月11日 的用药安全。
抗炎 氢化泼尼松注射液 40 mg，静脉滴注，q12 h 4月13日－4月24日 3.1 间质性肺病风险分析及处理
护胃 艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊 40 mg，口服，qd 4月18日－5月11日
预防血栓 注射用那屈肝素钙 3 075 IU，皮下注射，qd 4月18日－5月11日 本研究中，该患者既往使用奥希替尼后出现间质性
预防口腔真菌感染 碳酸氢钠片 1 g，含漱，tid 4月13日－5月11日 肺病，停药后缓解，经调整为阿美替尼后，3月24日胸部
平喘祛痰 多索茶碱注射液 0.3 g，静脉滴注，qd 4月13日－4月27日 CT 示双肺渗出性病灶再次增多，不排除阿美替尼致间
吸入用布地奈德混悬液 1 mg，雾化吸入，bid 4月14日－5月11日 质性肺病，故停用阿美替尼。4月10日，胸部CT再次示
吸入用乙酰半胱氨酸溶液 0.3 g，雾化吸入，bid 4月14日－4月24日
病灶较前增多，医师考虑药物不良反应可能性小，肿瘤
2.3 后续临床治疗及安全性监护
进展可能性大。根据 ADAURA、FLAURA 和 AURA 系
2023年4月21日（入院第9天），患者体内伏立康唑
列研究结果，1 479例接受奥希替尼80 mg，qd的NSCLC
血药浓度检测示 2.71 μg/mL，胸部 CT 与 4 月 17 日时比 患者中，间质性肺病发生率为 3.7%，3 级及以上不良反
较，双肺病变吸收好转。4 月 24 日（入院第 12 天），患者
应发生率为1.1%，其中361例中国患者的间质性肺病发
喘累较前好转，阵发性咳嗽，痰少不易咳出，无发热。因 生率为 1.4%，3 级及以上不良反应发生率为 0.8% 。一
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患者拒绝继续使用湿化仪，故予以暂停，继续高流量吸 项基于美国 FDA 不良事件报告系统数据的分析结果显
氧。临床药师建议当前激素的使用需调整为药物相关间 示，6 396例使用奥希替尼的患者中有345例出现间质性
质性肺病的治疗剂量，并随访血气分析，氢化泼尼松后续 肺病 。阿美替尼的一项Ⅲ期随机对照多中心临床试验
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可逐渐减量。4 月 26 日，复查血小板计数 274×10 L ， 和一项Ⅰ/Ⅱ期联合设计的国际多中心临床试验数据显
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白细胞计数 10.31×10 L ，中性粒细胞百分比 85.60%， 示，793 例接受阿美替尼治疗的晚期 NSCLC 患者中，给
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超敏C反应蛋白2.06 mg/L，降钙素原0.11 ng/mL。 药剂量为 110 mg，qd 的 497 例患者中有 2 例发生间质性
2023年5月2日（入院第20天），患者输注伏立康唑 肺病，严重程度均为2级 ，相关间质性肺病等严重不良
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后情绪激动，出现幻觉，头晕不适，临床药师考虑为伏立 反应极为罕见 。医师认为阿美替尼致间质性肺病的发
康唑引起的神经系统异常药物不良反应，经诺氏药物不 生风险相对较低，患者继续使用 EGFR-TKI 抗肿瘤的效
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良反应评估量表评分为5分，伏立康唑与上述不良反应 果可能更佳 。虽然EGFR-TKI致间质性肺病的发生与
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的相关性为“很可能相关”。由于抗真菌治疗效果可，临 剂量相关 ，但目前仅有个案报道提示肿瘤患者可通过
中国药房 2024年第35卷第10期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 10 · 1273 ·