Page 128 - 《中国药房》2024年10期

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下调阿美替尼剂量以降低间质性肺病的发生风险 ，其 治疗间质性肺病的剂量。
循证医学证据等级较低，因而临床药师建议再次启用原 该患者在外院进行伏立康唑抗真菌治疗已接近1个
剂量的阿美替尼进行抗肿瘤治疗。 月，其肺部CT仍示病灶增多且真菌感染可能性大，提示
4月18日，该患者胸部CT示机化性肺炎样改变，考 真菌感染控制不佳。临床药师考虑到伏立康唑经验性
虑双侧间质性肺病、双肺感染，真菌感染可能性大。此 用药疗程视临床疗效及微生物学检测结果而定，建议可
时仍然不排除是阿美替尼所致的肺部影像学改变，且间 继续给予伏立康唑200 mg，q12 h，但需监测伏立康唑血
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质性肺病在再次使用可疑药物后重复出现，诺氏药物不 药谷浓度 ，并注意取血时间。
良反应评估量表评分为7分，提示阿美替尼与上述不良 3.3 基于药物相互作用的抗HIV药物调整
反应的相关性为“很可能相关”。临床药师根据美国临 所 有 抗 反 转 录 病 毒 治 疗（antiretroviral therapy，
床肿瘤协会《免疫相关不良事件肺不良反应（肺炎）分级 ART）的一线治疗方案均包含3种抗病毒药物，其中2种
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标准》 以及《常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版》， 核苷类反转录酶抑制剂为骨干药物，第3种药物为非核
该患者的肺炎分级均为 G3 级，因此建议永久停用 苷类反转录酶抑制剂/整合酶抑制剂/蛋白酶抑制剂。常
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EGFR-TKI，同时予泼尼松 1～2 mg/（kg·d）或等效药物 见 ART 药物与多种药物均会产生相互作用 ，但关于
持续治疗2～4周至症状体征恢复后再缓慢减量，总疗程 ART 药物相互作用的研究目前仍局限于艾滋病机会性
至少8周。 感染用药。抗肿瘤药物中，EGFR-TKI 虽主要在肝脏代
间质性肺病的发病机制尚未完全明确，目前认为可 谢，但细胞色素 P450 介导的氧化代谢的影响可能微不
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能的机制为免疫介导的损伤 ，但尚不清楚免疫治疗用 足道 ，大部分药动学研究仍停留在实验室或健康受试
于肺纤维化合并晚期肺癌是否安全，免疫相关的不良反 者研究水平。本例患者目前使用的药物中，肝药酶强抑
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应可能会限制这类患者使用免疫治疗 。此外，目前免 制药伏立康唑涉及广泛的药物相互作用，在抗真菌治疗
疫治疗仅批准用于既往经EGFR-TKI治疗失败或进展的 方案调整或疗程结束后，需尽量继续使用原 ART 方案，
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EGFR 基因突变阳性患者，而本文中的患者使用免疫治 避免频繁更换ART药物 。因此，该患者抗HIV药物的
疗较化疗的获益可能不会明显增多。因此，该患者后续 调整以对伏立康唑影响较小且后期可继续延用为准，但
抗肿瘤治疗可考虑调整为以化疗为主的全身治疗，化疗 依非韦伦（400 mg，qd）和利托那韦（400 mg，q12 h）与伏
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方案可根据患者自身情况选用含铂双药或者单药化疗； 立康唑的相互作用明显，不建议同时使用 。临床药师
化疗前应充分评估其心肺等功能，且应待肺部感染控制 结合患者用药依从性，考虑选择药物相互作用影响较
后再进行抗肿瘤治疗。 小、联合用药可使用各自标准剂量的复方单片制剂比克
3.2 艾滋病机会性感染风险分析及处理 恩丙诺片（丙酚替诺福韦/恩曲他滨/比克替拉韦）。
本例患者住院期间均未出现发热，4月18日纤支镜 3.4 静脉血栓、胃黏膜损伤预防用药
灌洗液细菌培养呈阴性，降钙素原、白细胞介素-6、白细 本例患者的凝血功能存在异常，血小板计数＞
胞计数均正常，超敏C反应蛋白较前下降明显，提示其细 350×10 L ，其血栓风险评估为高风险，且合并肿瘤，
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菌性肺炎证据不足，因此临床药师建议停用厄他培南。 根据相关指南，此类患者住院期间应预防使用肿瘤相关
CMV感染是艾滋病患者常见的疱疹病毒感染类型，可分 静脉血栓栓塞药物，预防药物首选那屈肝素钙 3 075
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为 CMV 血症和器官受累 CMV 病，CMV 肺炎胸片也可 IU 。该患者接受湿化仪辅助通气，机械通气≥48 h，且
表现为间质性改变，但CMV肺炎诊断较为困难，主要依 联用抗凝药物、糖皮质激素，有预防性使用质子泵抑制
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靠临床症状、影像学改变及病理结果（肺组织或细胞中 剂指征（防止药物相关性胃黏膜损伤） 。临床药师建
可见 CMV 包涵体），同时需排除其他常见病原体感 议将雷贝拉唑 20 mg，静脉注射，bid 调整为艾司奥美拉
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染 。4月18日，该患者灌洗液CMV荧光定量4.83×10 唑镁肠溶胶囊40 mg，口服，qd。
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copies/mL，但血CMV荧光定量＜4.00×10 copies/mL，且 3.5 治疗药物监测
无法排除其他感染，CMV感染证据不足，临床药师建议 该患者伏立康唑达到治疗有效血药浓度，但出现幻
停用膦甲酸钠氯化钠注射液，随访巨细胞DNA检测。 觉、头晕不适，临床药师考虑为伏立康唑引起的神经系
该患者于 2023 年 2 月 7 日外院诊断为重症 PCP 后， 统异常药物不良反应。诺氏药物不良反应评估量表评
已足疗程使用复方磺胺甲噁唑（21 d），但 4 月 14 日在我 分5分，伏立康唑与上述不良反应的相关性为“很可能相
院行流式细胞术检测示CD4细胞个数绝对值126 μL ， 关”，临床药师建议立即复查伏立康唑血药浓度，但患者
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仍低于200 μL ，提示重症PCP预防指征明确 ，临床药 拒绝。患者喘累较前好转，胸部 CT 示双肺病变吸收较
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师建议调整复方磺胺甲噁唑片为0.96 g，qd二级预防 。 前好转，多次G实验、GM实验均呈阴性，白细胞计数、中
此外，入院时患者使用氢化泼尼松治疗 PCP，而 PCP 预 性粒细胞百分比升高需考虑与使用激素有关，加之抗真
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防无需使用激素 ，加之该患者不排除药物相关间质性 菌治疗疗程已足够，因此临床药师建议停用伏立康唑，
肺病（G3 级），因此后续氢化泼尼松的使用剂量调整为 继续关注患者神经系统异常等情况。

· 1274 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 10 中国药房 2024年第35卷第10期