Page 126 - 《中国药房》2024年10期
P. 126

疗在非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）              入院查体：体温 36.2 ℃，脉搏 94 次/min，呼吸 21
          治疗中逐渐占据更基础的地位。EGFR基因突变是最早                           次/min，血压 125/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。精
          发现的NSCLC驱动基因变异，也是NSCLC中最常见的                         神、食欲、睡眠差，平卧位感呼吸困难，活动后喘累不适，
                       [2]
          驱动基因变异 ；对于 EGFR 突变的 NSCLC 患者，可使                     最快呼吸＞30次/min。无发热、胸痛、咯血等不适，阵发
          用表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，         性咳嗽，以干咳为主。大、小便未见异常，体重较2个月
          EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，          前下降约 5 kg。口腔黏膜无白斑。双肺闻及明显湿啰
          TKIs）进行治疗，如吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼、阿美                        音及哮鸣音。
                                                                                              9
                                                                                                －1
          替尼等。然而，EGFR-TKI 导致的间质性肺病发生率可                            辅助检查：血小板计数 421×10  L ，白细胞计数
                   [3]
                                                                       －1
                                                                     9
                                               [4]
          高 达 5.3% ，且 在 亚 裔 人 群 中 可 能 更 高 。 当 使 用             8.21×10  L ，中性粒细胞百分比76.80%，超敏C反应蛋
          EGFR-TKI 治疗的患者合并艾滋病时，由于其很可能发                        白 108.45 mg/L，降钙素原 0.14 ng/mL；曲霉菌半乳甘露
          生艾滋病机会性感染，而使得 EGFR-TKI 致间质性肺病                       聚糖（galactomannan，GM）实验呈阴性；CD4细胞个数绝
          的临床鉴别难度加大；同时，多种治疗药物的相互作用                            对值126 μL ，CD4/CD8 0.40；乳酸1.20 mmol/L，红细胞
                                                                        －1
          和剂量调整问题更加复杂，致使患者的死亡风险显著上                            压积 27.00%，动脉血氧分压/吸入氧比值 221，pH 值（体
          升。然而目前，艾滋病合并肿瘤用药的相关循证依据较                            温修正）7.42，二氧化碳分压（体温修正）28 mmHg，氧分
          为缺乏。本文报道了临床药师参与1例EGFR-TKI致间                         压（体温修正）73 mmHg；D-二聚体0.96 mg/L，纤维蛋白
          质性肺病合并艾滋病机会性感染肿瘤患者的诊治过程，                            原7.63 g/L。结核基因16 kDa（抗体）、结核涂片（抗酸染
          旨在探讨临床药师如何结合患者病情变化进行艾滋病                             色）、结 核 聚 合 酶 链 反 应（polymerase  chain  reaction，
          合并肿瘤患者的药物重整，并协助医师调整后续治疗方                            PCR）、结核菌素纯蛋白衍生物试验（purified protein de‐
          案，为此类患者的药物治疗及药学监护提供参考。                              rivative，PPD）、结核潜伏感染均呈阴性；新型隐球菌抗
          1 病例资料                                              原、肺炎五联（柯萨奇病毒抗体、合胞病毒抗体、腺病毒
              患者，男，71岁，身高160 cm，体重60 kg。患者2020                抗体、肺炎衣原体抗体、肺炎支原体抗体）检测、流感甲
          年 10 月体检发现人类免疫缺陷病毒（human immunode‐                  型/乙型/合胞病毒核酸检测、新型冠状病毒核酸检测均
          ficiency virus，HIV）阳性，经当地医院确诊为艾滋病，开                 呈阴性。其余检查未见明显异常。气管镜示气管呈慢
          始规律使用拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦抗HIV治疗。                          性炎症改变。
          2022 年 11 月，患者于当地医院确诊肺腺癌并多发骨转                           入院诊断：（1）肺真菌感染；（2）重症 PCP；（3）肺腺
          移，基因检测示EGFR19外显子缺失；12月2日开始口服                        癌；（4）呼吸衰竭；（5）艾滋病。
          奥希替尼 80 mg，qd 抗肿瘤治疗；2023 年 1 月 16 日疗效               2 主要治疗经过
          评估为“部分缓解”。2 月 7 日，患者因活动后出现气喘                        2.1 初始治疗方案
          伴刺激性干咳、胸痛于当地医院就诊，考虑右肺腺癌、肺                               2023 年 4 月 13 日，患者入我院感染科后，予以吸氧
          部真菌感染、重症细菌性肺炎、重症肺孢子菌肺炎                              2 L/min 仍喘累不适，遂予以湿化仪辅助通气（温度
         （Pneumocystis carinii pneumonia，PCP），同时不除外间          31 ℃，流量 35 L/min，氧浓度 50%），考虑艾滋病合并肺
          质性肺病。当地医院嘱其暂停奥希替尼，予伏立康唑抗                            部真菌感染、重症 PCP、肺腺癌，不排除肺部细菌感染。
          真菌、头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗细菌、复方磺胺甲噁唑                            外院抗 HIV 方案为艾博韦泰 320 mg，每周 1 次+多替拉
          抗 PCP、甲泼尼龙抗炎等治疗后好转，双肺病灶较前吸                          韦钠 50 mg，qd，入院后患者因艾博韦泰医保报销问题，
          收。2 月 12 日，患者出院，继续口服奥希替尼 80 mg，qd                   拒绝使用该药物，继续口服多替拉韦钠50 mg，qd治疗。
          抗肿瘤治疗。3月4日，患者再次出现活动后喘累不适，                           考虑到外院予以伏立康唑抗真菌治疗有效，入院后继续
          精神差、纳差，复查胸部电子计算机断层扫描（CT）示肿                          予以注射用伏立康唑200 mg，q12 h抗真菌，注射用厄他
          瘤控制可，双肺多发渗出性改变，考虑肺部感染。当地                            培南钠 1 g，qd 抗细菌，复方磺胺甲噁唑片 1.44 g，qd 抗
          医院予伏立康唑抗真菌、复方磺胺甲噁唑抗 PCP、头孢                          PCP。入院前停用阿美替尼后复查胸部CT示双肺病灶
          哌酮舒巴坦抗细菌等治疗，但气促缓解不明显，考虑间                            仍有增多，医师考虑与肿瘤相关，且阿美替尼较奥希替
          质性肺病，故于 3 月 13 日停用奥希替尼。3 月 15 日，患                   尼的间质性肺病发生率低，因而继续予以甲磺酸阿美替
          者因酸中毒更换抗HIV方案为艾博韦泰+多替拉韦钠；3                          尼片110 mg，qd抗肿瘤，氢化泼尼松注射液40 mg，q12 h
          月16日，调整抗肿瘤用药方案为口服阿美替尼110 mg，                        抗炎，多索茶碱注射液0.3 g，qd平喘，注射用雷贝拉唑钠
          qd，但患者活动后喘累未改善。3 月 24 日，患者复查胸                       20 mg，bid护胃治疗。结合患者外院CT，医师考虑患者
          部 CT 示双肺渗出性病灶增多，暂停阿美替尼。4 月 10                       有合并巨细胞等疱疹感染激活可能，予以膦甲酸钠氯化
          日，患者再次复查胸部CT示双肺病灶仍有增多，患者活                           钠注射液3 g，bid抗病毒治疗。
          动后喘累无明显好转。4月13日，患者以“活动后喘累2                          2.2 药物重整
          月余，加重1周”为主诉入重庆市公共卫生医疗救治中心                               2023年4月18日（入院第6天），临床药师联合查房
         （以下简称“我院”）感染科。                                       发现患者胸部 CT 示机化性肺炎样改变，考虑双侧间质


          · 1272 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 10                            中国药房  2024年第35卷第10期
   121   122   123   124   125   126   127   128   129   130   131