Page 78 - 《中国药房》2024年8期
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胃癌是全球发病率排名第五的癌症，也是全球第四                          200 mg，静脉输注，每 3 周 1 次；对照组患者在化疗方案
                        [1]
          大癌症死亡原因 。胃癌的疾病负担较重，特别是在亚                            基础上给予安慰剂 200 mg，静脉输注，每 3 周 1 次。其
          洲、拉丁美洲、中欧和东欧地区             [2―3] 。在我国，胃癌的发          中，化疗方案最多使用6个周期，替雷利珠单抗使用至患
          病率和死亡率均居恶性肿瘤的第二位，且早期胃癌的诊                            者疾病进展（progressive disease，PD）或发生不可耐受的
                                                [4]
          断率较低，大多数胃癌在发现时已属进展期 。晚期胃                            毒性反应。RATIONALE-305 试验中的化疗方案有 2
                                                                                    2
          癌患者预后差，我国晚期胃癌患者的 5 年生存率约为                           种：（1）奥沙利铂130 mg/m ，静脉输注，每3周1次+卡培
                                                                                                          2
                                                                            2
          28% 。晚期胃癌的治疗以全身化疗为主，根据《胃癌诊                          他滨1 000 mg/m ，口服，每天2次；（2）顺铂80 mg/m ，静
              [5]
                                                                                                  2
          疗指南（2022 年版）》，奥沙利铂/顺铂+氟尿嘧啶类药物                       脉输注，每 3 周 1 次+5-氟尿嘧啶 800 mg/m ，静脉输注，
          联合化疗为胃癌一线治疗的一级推荐方案 ，但疗效相                            每天1次。2种化疗方案在《胃癌诊疗指南（2022年版）》
                                               [4]
                                                                            [4]
                [6]
          对有限 ，亟须探索新的治疗手段。                                    中均为一级推荐 。该试验中，使用奥沙利铂+卡培他滨
              近年来，有研究探讨了免疫检查点抑制剂（immune                       方案的患者约占 93%，使用顺铂+5-氟尿嘧啶方案的患
          checkpoint inhibitors，ICIs）在晚期胃癌一线治疗中的应             者约占7%。
                                                    [7]
          用效果，发现 ICIs 联合化疗可起到协同抑癌作用 。替                            治疗过程中，患者一旦发生PD，则立即停用当前治
          雷利珠单抗是我国自主研发的 ICIs，于 2019 年 12 月 26                 疗方案，转入二线治疗。但由于 RATIONALE-305 试验
          日获国家药品监督管理局批准上市，其联合化疗可用于                            并未披露后线治疗方案，故本研究假设所有患者的二线
          一线治疗程序性死亡受体配体 1（programmed death-                   治疗方案均为《胃癌诊疗指南（2022 年版）》的一级推荐
          ligand 1，PD-L1）高表达的局部晚期不可切除或转移性                     方案——紫杉醇单药治疗，即每周期第 1 天和第 8 天给
                                                                             2
          胃或胃食管结合部腺癌。该药的上述适应证被纳入医                             予紫杉醇 80 mg/m ，静脉输注，每 3 周为 1 个疗程，持续
          保支付后，其价格较国家组织医保药品谈判前的价格下                            治疗直至患者出现不可耐受的毒性反应。
          降了 88%，降至每 100 mg 1 253.52 元。2023 年 10 月，国          1.3 模型建立
          际多中心Ⅲ期临床研究（RATIONALE-305）结果公布：                          使用 Excel 2021 和 R4.3.1 软件建立分区生存模型。
          在全人群中，替雷利珠单抗联合化疗一线治疗晚期胃或                            本研究设置 3 种相互排斥的健康状态：无进展生存
          胃食管结合部腺癌患者的中位总生存期（overall sur‐                     （progress free survive，PFS）、PD 和死亡（death），模型结
          vival，OS）为 15 个月，中位疾病缓解时间达 8.6 个月，近                 构见图 1。假设所有患者初始状态均为 PFS，患者在每
          30% 患者的疾病缓解时间超过 2 年，提示与单纯化疗相                        个周期内只能处于 1 种健康状态，且 3 种状态间的转移
          比，该方案能使更多患者获得长期的高质量生存效果，                            是单向且不可逆的。模型周期与用药周期相同，为3周。
                                                [8]
          延缓疾病进展，推迟其进入二线治疗的时间 。该方案                            由于局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管结合部腺
                                                                                             [5]
          为局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管结合部腺癌                             癌患者预后差，5 年生存率仅为 28% ，故本研究设定模
          患者提供了全新的用药方案及临床选择，但该方案的全                            拟时限为10年。主要模型产出指标为总成本、质量调整
          人群适应证并未进入医保目录，且其经济性尚不清楚。                            生命年（quality-adjusted life years，QALYs）和增量成本-
          鉴于此，本研究拟从我国卫生体系角度出发，基于                              效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）。本研
          RATIONALE-305试验数据评价替雷利珠单抗联合化疗                       究将意愿支付（willingness-to-pay，WTP）阈值设定为3倍
          一线治疗局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管结合                             2023年我国人均国内生产总值（gross domestic pro-duct，
          部腺癌的经济性，以期为这一患者群体的临床用药及相                            GDP），即268 074元/QALY；采用5%的贴现率对成本和
                                                              健康产出进行贴现，并在0～8%的范围内对贴现率进行
          关决策提供参考依据。
                                                              敏感性分析 。
                                                                        [9]
          1 资料与方法
          1.1 目标人群
                                                                                    PFS
              本研究的目标人群为未经系统治疗的局部晚期不
          可切除或转移性胃或胃食管结合部腺癌患者，具体纳入                                             PD         death
          标准与 RATIONALE-305 试验一致。RATIONALE-305
          试验由来自欧美、日本、韩国、中国等 13 个国家/地区的                                     图1 分区生存模型结构
          141 家 医 院 的 997 例 患 者 参 与 ，其 中 中 国 患 者 约 占          1.4 生存分析
              [8]
          50% 。                                                   首先，本研究使用 GetData Graph Digitizer 软件从
          1.2 干预措施                                            RATIONALE-305 试验的生存曲线中取点；其次，利用
              目标人群按照1∶1随机分为替雷利珠单抗组和对照                         R 4.3.1软件重构两组患者的个体水平数据，重新绘制生
          组，两组患者均给予化疗治疗，每3周为1个疗程。替雷                           存曲线并绘制累计风险图，分别采用 Exponential 分布、
          利珠单抗组患者在化疗方案基础上给予替雷利珠单抗                             Weibull 分布、Gamma 分布、Gompertz 分布、Log-normal


          · 968 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 8                               中国药房  2024年第35卷第8期
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