Page 106 - 《中国药房》2024年7期

6月7日，入院第13天，经6月2日、6月4日及6月6 4 讨论
日行 3 次 CRRT 后，患者血肌酐呈进行性下降趋势，维 4.1 PD-1抑制剂致免疫相关性肾损伤
2
持在 618 μmol/L，肌酐清除率 12.76 mL/（min·1.73 m）， 免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，
当前一般情况可，被予以出院。临床医生建议患者定 ICI）联合小分子酪氨酸激酶抑制剂是目前治疗肝癌的
[7]
期复查肝肾功能、电解质指标，避免使用肾毒性药物， 一种新策略 。随着 ICI 在肝癌治疗中的广泛应用，ICI
同时赴肾内科进一步就诊，并定期进行血液透析。患者 激活免疫所带来的毒副作用已成为临床实践中的一项
[8]
入院治疗期间血肌酐及肾小球滤过率的变化趋势 重大挑战 。程序性死亡受体 1（programmed death 1，
见图1。 PD-1）抑制剂为最常见的 ICI 之一，而信迪利单抗属于
PD-1抑制剂，针对淋巴瘤、肺癌、肝癌、食管癌及胃癌均
3 患者发生肾损伤的药物因果关系分析
取得了显著的疗效。本案例患者使用信迪利单抗联合
Naranjo’s 评估量表可以用来评估可疑药物和疾病
多纳非尼治疗肝癌3个疗程后出现肾损伤，临床医生怀
[6]
之间的因果关系 。临床药师使用 Naranjo’s 评估量表
疑是信迪利单抗导致的免疫相关性肾炎，遂给予甲泼尼
分别对本案例患者使用过的 4 种药物进行评分，其中
龙琥珀酸钠对症处理。患者转入ICU后，临床药师使用
TDF计4分，信迪利单抗计3分，两药均有可能导致肾损
Naranjo’s 评估量表计算出信迪利单抗可能会导致肾损
伤；多纳非尼计－1分，双氯芬酸计－2分，两药与肾损伤
伤。但是，根据Ⅱ期和Ⅲ期接受 ICI 治疗的临床试验结
为可疑关系（表1）。临床药师通过查阅文献和说明书发 果 ，3 695 名 患 者 中 3～4 级 肾 毒 性 的 发 生 率 仅 为
现多纳非尼无肾损伤的报道或记载，故可以认为该药与 0.6% [9―10] ，表明该药引发严重肾损伤的概率较低。值得
肾损伤无关。患者自2022年开始不规律服用双氯芬酸， 注意的是，40%～87% 使用 ICI 治疗导致急性肾损伤的
每次服用剂量均未超过标准推荐剂量，同时 2022 年至 患者均伴随肾外免疫相关不良反应，如皮疹、甲状腺炎、
2023年3月血肌酐未见明显升高，故可排除双氯芬酸与 结肠炎等 。PD-1 抑制剂相关肾损伤最常见的病理类
[11]
肾损伤的关系。 型为急性间质性肾炎，患者可能会出现皮疹、发热、微量

100 TDF：300 mg，qd 肾小球滤过率 1 400
双氯芬酸：无规律，平均一周服用3次 血肌酐
90 85.68 1 177 1 252
88.51 1 106 1 153 1 200
（ min · 1.73 m 2 ） 70 多纳非尼：200 mg，bid 801 908 CRRT 897 854 903 1 000 （ μmol/L ）
] 80 76.90 1 002 1 088 993 1 032
60
800
53.15
肾小球滤过率/[mL/ 50 信迪利单抗： 信迪利单抗： CRRT CRRT 549 618 600 血肌酐/
40
200 mg
30
400
200 mg
20
172 14.73 12.76 200
10 112 113 127 9.71 8.63 7.60 6.99 6.41 6.02 6.03 5.83 8.34 7.53 7.30 8.80 8.41
放疗
0 0
3月29日 4月3日 4月10日 5月4日 5月26日 5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日 6月1日 6月2日上午 6月2日下午 6月3日 6月4日 6月5日 6月6日上午 6月6日下午 6月7日
图1 患者入院治疗期间血肌酐及肾小球滤过率的变化趋势
表1 Naranjo’s评分标准及4种治疗药物的Naranjo’s评分比较（分）
Naranjo’s评分标准
指标 TDF 信迪利单抗 多纳非尼 双氯芬酸
是 否 不知
以前是否有关于此种不良反应确定的研究报告？ +1 0 0 +1 +1 0 +1
此种不良反应是否发生于服药之后？ +2 －1 0 +2 +2 0 －1
当停药或服用拮抗剂后，不良反应是否减轻？ +1 0 0 0 0 0 0
停药一段时间再重新服用此药，同样的不良反应是否再发生？ +2 －1 0 0 0 0 －1
有无其他原因（此药物以外）可以引起同样的不良反应？ －1 +2 0 －1 －1 －1 －1
当给予安慰剂时，此项不良反应是否会再度发生？ －1 +1 0 0 0 0 0
此药物的血药浓度是否达到中毒剂量？ +1 0 0 0 0 0 0
对此患者而言，药物剂量与不良反应的程度是否成正向关系？ +1 0 0 +1 0 0 0
患者过去对同样或类似药物是否也产生同样的不良反应？ +1 0 0 0 0 0 0
此项不良反应是否有客观的证据证明是药物所引起？ +1 0 0 +1 +1 0 0
总分 +4 +3 －1 －2

· 868 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 7 中国药房 2024年第35卷第7期