Page 105 - 《中国药房》2024年7期
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          特点而被临床广泛使用 ，被我国《慢性乙型肝炎防治指                          2 治疗过程
                                                  [4]
          南（2022 年版）》推荐为主要的抗病毒药物之一 。虽然                           5 月 26 日，入院第 1 天，患者一般情况可，血常规指
          TDF 在临床使用中具备诸多优点，但由于 CHB 的病程                       标示：血红蛋白85 g/L，提示存在Ⅱ度贫血，其余指标未
          较长，患者需要长期甚至终身服药，且 TDF 主要通过肾                        见异常。患者生化指标示：丙氨酸转氨酶21.3 U/L，天冬

          小球滤过及肾小管分泌进行清除，随着用药时间的延长                           氨酸转氨酶 35.4 U/L，谷氨酰转肽酶 138 U/L，白蛋白
          和用药人群的增多，许多患者在服用TDF后会出现血肌                          36.1 g/L，尿素31.42 mmol/L，血肌酐801 μmol/L，肌酐清
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          酐升高、肾小球滤过率下降，以及近端小管坏死、急性肾                          除率 9.71 mL/（min·1.73 m），尿酸 694 μmol/L，总胆红
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          损伤、范科尼综合征等肾损伤 。                                    素 36.9 μmol/L，直接胆红素 29.9 μmol/L。这提示患者
              肿瘤专科医院的临床医生关注较多的是化疗药物                          存在肾功能不全，故暂停抗肿瘤治疗，行保肾等对症处
          导致的肾损伤，而对抗病毒药物相关肾毒性认识尚浅。                           理，同时密切监测肾功能。临床医生考虑患者为免疫检
          本研究通过分析临床药师参与的 1 例肝癌合并 HBV 感                       查点抑制剂相关肾损伤，故予以甲泼尼龙琥珀酸钠70 mg
          染患者使用TDF治疗后出现肾损伤的病例，探讨TDF致                         对症处理。
          肾损伤的机制、高危因素、合并用药影响及后续CHB治疗                             5月29日，入院第4天，患者体温36.5 ℃，生化指标示：
          方案，以期为肿瘤患者提供个体化抗HBV治疗建议，降低                         血肌酐1 088 μmol/L，肌酐清除率6.99 mL/（min·1.73 m），
                                                                                                          2
          抗HBV治疗相关肾损伤的发生率，保障患者安全用药。                          尿酸 816 μmol/L，尿素 38.47 mmol/L，白蛋白 37.4 g/L，
          1 病例资料                                             TCO2 13.9 mmol/L。患者经保肾对症处理后血肌酐仍持
              患者男，61 岁，于 2023 年 2 月出现食欲下降，3 月初               续升高，且存在酸中毒，故转入ICU，进一步予碳酸氢钠

          出现上腹部疼痛，随后于当地医院查 B 超发现肝脏占                          注射液 12.5 g 以纠正酸中毒，同时继续给予甲泼尼龙琥
          位。患者于3月18日收入安徽医科大学第一附属医院，                          珀酸钠70 mg对症处理。
          查上腹部核磁共振提示肝癌，肝门部、腹膜后肿大淋巴                               5 月 30 日，入院第 5 天，患者生化指标示：血肌酐
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          结，肝硬化，腹水，遂行多纳非尼联合信迪利单抗治疗 1                         1 106 μmol/L，肌酐清除率6.41 mL/（min·1.73 m），尿酸
          个疗程，具体药物剂量不详。治疗后患者上腹部疼痛明                           755 μmol/L，尿素39.82 mmol/L，TCO2 16.2 mmol/L，24 h
          显缓解，为求进一步治疗来我院就诊并于4月3日至4月                          尿量 1 030 mL，白蛋白 29.7 g/L。B 超提示患者存在腹
          11日在我院行肝脏病灶及转移淋巴结放疗，肿瘤吸收剂                          水可能，遂补充人血白蛋白（10 g，bid），继续水化利尿。
          量为32 Gy/8f。4月10日、5月5日患者继续行多纳非尼                     临床药师与临床医生整理医嘱，发现患者于2023年3月
          联合信迪利单抗治疗 2 个疗程，治疗过程顺利。5 月 26                      开始服用 TDF（300 mg，qd）进行抗病毒治疗，而该药主
          日患者为行第3个疗程治疗被收治入院，入院后完善各                           要经肾脏排泄，患者的肌酐清除率降低后需调整剂量，
          项检查。其生化指标提示血肌酐明显升高，达 801                           但患者以原剂量服用至今。临床药师根据患者血肌酐
          μmol/L，故暂停靶向、免疫等抗肿瘤治疗，并被予以激                        值计算得内生肌酐清除率仅为 5.77 mL/min，故建议临
          素、还原型谷胱甘肽等药物以缓解肾损伤。患者于5月                           床医生停用TDF。同时，临床药师询问患者有无其他伴
          27 日复查生化指标，血肌酐为 908 μmol/L，二氧化碳总                   随用药，患者诉 2022 年自觉左腿膝盖疼痛，开始不间断
          量（total CO2，TCO2 ）为16 mmol/L，因急性肾损伤合并代             服用双氯芬酸，每周服用 3 d，每天服用 75 mg。因双氯
          谢性酸中毒于 5 月 29 日转入重症医学病房（intensive                  芬酸主要经肾脏排泄，对肾功能有影响，故临床药师建
          care unit，ICU）。                                    议停用双氯芬酸。
              患者自发病以来一般状况可，食纳睡眠可，大小便                             6月2日，入院第8天，患者生化指标示：血肌酐1 252

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          正常，近期体重下降了10 kg。患者既往有高血压病史，                        μmol/L，肌酐清除率 5.83 mL/（min·1.73 m），尿酸 833
          长期服用氨氯地平片，血压控制良好；另有乙型肝炎病                           μmol/L，白蛋白 36.4 g/L，TCO2 18.7 mmol/L，血钠 135
          史 20 余年，自述患病期间口服中药治疗，2023 年 3 月入                   mmol/L，24 h尿量2 020 mL。临床医生考虑患者既往有
          院后规律服用 TDF 治疗乙型肝炎至今。患者体格检查                         肝硬化病史，血检提示患者醛固酮水平增高且存在低钠
          结果为：体温 36.8 ℃，心率 80 次/min，呼吸 20 次/min，血            血症，故考虑其存在肝肾综合征，使用特利加压素使其
          压108/78 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），身高174 cm，体          尿量维持在100～200 mL/h，并继续对症处理；因患者血
          重 65 kg；其余检查无异常。其入院诊断为：肾功能不                        肌酐持续升高，故行连续肾脏替代治疗（continuous re‐
          全、肝癌伴肝门腹膜后淋巴结转移、高血压、乙型肝炎。                          nal replacement therapy，CRRT）。


          中国药房  2024年第35卷第7期                                                 China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 7    · 867 ·
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