Page 111 - 《中国药房》2024年4期

续表4
指南 应用场景 阈值范围
编号 被动监测 主动监测 谷浓度 ADAb 调整策略 检测方法 结果解读
5 对原发性或继 对诱导治疗后缓解的患者及计 IFX为3～7 µg/mL 临床应根据不 （1）疾病活动期，ADL：类外转换；SDL+UAb/LAb：应加大剂量（缩短 同一患者使用同一种
发性失应答患 划停用抗TNF-α制剂时，有条 同的检测方法 间隔/剂量增加）或联用免疫抑制剂；SDL+HAb：类内或类外转换。 检测方法。ADAb 可
者应进行TDM 件的单位可定期开展主动 定义低滴度和 （2）疾病缓解期，ADL：维持当前治疗；SDL：维持原治疗剂量或考虑 能是一过性的，需要重
TDM 高滴度 停药 复检测
6 对原发性或继 诱导缓解的患者或考虑停药的 合并瘘管的患者：IFX为3～8 µg/mL， （1）疾病活动期，ADL：类外转换；SDL+UAb：首先检查患者依从性， 需要重复检测ADAb，
发性失应答患 患者可考虑主动TDM。对于 ADA为5～12 µg/mL 然后考虑加大剂量（缩短间隔/剂量增加）或联用免疫抑制剂。SDL+ 定量滴度在临床上比
者应进行TDM 临床缓解的患者，如果TDM结 LAb：强化剂量或联用免疫抑制剂；SDL+HAb：类内（继发性失应答 定性检查更有价值。
果可能影响治疗，则应定期进 者）或类外转换（原发性失应答者）。 没有足够的证据推荐
行TDM （2）疾病缓解期，ADL：维持当前治疗剂量或减少剂量；SDL：单独评 任何一种耐药试验可
估是否适合停药；SDL+UAb/LAb：加强剂量或联用免疫抑制剂； 用于ADAb检测
SDL+持续HAb：类内或类外转换
7 对原发性或继 疾病静止期的成年患者，不建 维持治疗期间，IFX应≥5 µg/mL， 临床相关抗体 （1）疾病活动期，首先检查药物谷浓度，当谷浓度在阈值范围内时， ADAb 的报告在不同
发性失应答患 议常规开展TDM ADA应≥7 µg/mL，赛妥珠单抗应≥ 滴度缺乏统一 ADAb不应指导治疗决定。当谷浓度不满足阈值要求时需要结合 的商业检测方法之间
者应进行TDM 20 µg/mL 的阈值 ADAb状态考虑。ADL：考虑类外转换。SDL：须检查ADAb水平。 是可变的
若LT+UAb，应加强剂量和/或联用免疫抑制剂；若AT+HAb，进行类
内或类外转换；若AT+LAb，应缩短给药间隔和/或增加药物剂量和/
或添加免疫调节剂
8 对原发性或继 在停药期后重新启动治疗以及 （1）诱导结束，若患者对治疗有反应，LT+UAb/LAb：加强剂量；LT+
发性失应答患 维持治疗的第1年至少进行1 HAb：类内转换；ADL+UAb：不作处置；ADL+LAb/HAb：尚不确定。
者应进行TDM 次主动TDM；在诱导结束时对 （2）对于原发性失应答患者，LT+UAb/LAb：加强剂量；LT+HAb：类内
应答者开展常规TDM的价值 转换；ADL+UAb/LAb/HAb：类外转换。
尚不确定 （3）对于继发性失应答患者，LT+UAb/LAb：加强剂量；LT+HAb：类内
转换；ADL+UAb/LAb：类内转换；ADL+HAb：类内或类外转换。
（4）维持治疗，且患者有反应，LT+UAb/LAb：加强剂量；LT+HAb：类
内转换；ADL+UAb：不作处置；ADL+HAb/LAb：尚不确定
9 对原发性或继 建议在诱导结束后、年度评估 对于失应答的患者，SDL+可检测到ADAb：类内转换，或联用免疫抑
发性失应答患 时、子宫内暴露的新生儿活体 制剂；SDL+UAb：加强剂量（缩短间隔/剂量增加）；ADL+可检测到
者应进行TDM 疫苗接种前进行TDM ADAb：类内转换，或优化免疫抑制剂，或给予糖皮质激素，或进行手
术；ADL+UAb：类内（不太可能成功）或类外转换，或优化免疫抑制
剂，或给予糖皮质激素，或进行手术
HMSA：均相迁移率变动分析；CZP：赛妥珠单抗；ADL：足够的药物水平，指血药浓度处于或高于建议的阈值；类内转换：指转换到药理作用相同的同类其他药物；SDL：亚治疗药物水平，指血药浓度低于建议的阈值；UAb：检测不到ADAb；LAb：ADAb低滴度；HAb：ADAb高滴度；类外转换：指转换到药理作用不同的其他类别药物；AT：检测不到谷浓度；LT：谷浓度低于阈值范围下限；HT：谷浓度高于阈值范围上限。
3 讨论 另外，我国在 2018 年制定的《中国炎症性肠病治疗
3.1 纳入指南/共识的质量参差不齐，需要进一步完善 药物监测专家共识意见》与国外指南/共识在质量水平及
或更新 规范性上均存在一定的差距，在范围和目的以及表达的
本研究纳入的9篇指南/共识在范围和目的、参与人 明晰性维度得分较高（＞60%），在参与人员、制定的严
员、制定的严谨性、表达的清晰性、应用性和编辑独立性 谨性、应用性维度的得分均小于30%，综合评价为C级，
6 个 维 度 的 标 准 化 百 分 比 分 别 为 90.43%、41.98%、 表明该共识在规范方法学、过程严谨性、程序合规性、编
52.55%、85.49%、19.00%、76.85%。得分较低的维度为 辑独立性（利益冲突声明）等方面存在较大的改进空间。
参与人员、制定的严谨性以及应用性。研究表明，作为 3.2 推荐意见较为统一
终身性疾病，IBD 患者应参与到疾病治疗的整个过程 在运用场景方面，国内外指南/共识均推荐对于原发
中，勇于清晰地表达治疗愿望，与医护团队共同决策治 性失应答或继发性失应答的患者应进行TDM。反应性
[17]
疗方案 。因此，指南/共识的制定团队应充分考虑到目 TDM 能使原发性失应答和继发性失应答的管理合理
标人群（患者和公众等）的观点和选择。本研究纳入的 化，已被证明与经验性增加剂量相比更具经济性 [18―19] 。
指南/共识对于参与人员的描述较简单，涉及人员的研究 对于主动监测，大多数指南/共识推荐根据情况适当进
领域不够具体，多数指南/共识未考虑目标人群的观点和 行。事实上，初步数据表明，在有临床反应/缓解的患者
选择。在制定的严谨性维度，指南/共识的制定应经过专 中进行主动TDM，将药物滴定至目标谷浓度，也可以提
家评审，清楚交代外审方法和专家信息，以备追溯，并提 高抗 TNF-α 制剂的疗效 [20―21] 。此外，也有指南指出，主
供临床指南更新的流程。在应用性方面，本研究纳入的 动 TDM 还可以通过减少剂量、增加给药时间间隔和/或
指南/共识大都对应用过程中的促进和阻碍因素以及应 停用免疫调节剂等措施，对药物浓度超阈值的患者实施
[22]
用推荐建议时潜在的资源投入问题考虑不足，仅有2篇 降级策略，从而提高生物药治疗的安全性和经济性 。
指南/共识提供了促进推荐意见应用于实践的建议/或配 较高的诱导或维持药物浓度与良好的治疗结局相
套工具 [14―15] 。 关，但由于 ADAb 会干扰药物与 TNF 结合，并能与药物

中国药房 2024年第35卷第4期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 4 · 485 ·