Page 12 - 《中国药房》2024年1期

描述，如果血管内注射 ICM 48 h 内发生以下任一情况， 表8 导致PC-AKI发生的ICM相关危险因素及推荐处
可诊断为PC-AKI：（1）血清肌酐绝对值升高≥0.3 mg/dL 理意见
（≥26.52 µmol/L）；（2）血清肌酐增加百分比≥50%（≥1.5 ICM相关危险因素 推荐处理意见
ICM种类 离子型高渗ICM会增加PC-AKI风险，推荐使用次高渗或等渗ICM
[2]
倍基线值）；（3）至少6 h内尿量减少至≤0.5 mL/（kg·h） 。
ICM剂量 降低ICM用量是减少PC-AKI的措施之一，推荐在保持图像质量的情况下适度降低
鉴于临床仍有少数患者的PC-AKI发生在应用ICM 48 h ICM用量。
后，甚至在 1 周后，建议在使用 ICM 后 1～2 周仍要复查 ICM给药方式 （1）静脉给药：指ICM经右心和肺循环或毛细血管床稀释后才到达肾动脉。（2）动脉
给药（二级肾脏暴露）：指ICM经导管到达右心、肺动脉或者颈动脉、冠状动脉、腹主
肾功能。 动脉下段或股动脉等。在这些情况下，ICM在到达肾动脉之前会被一定程度稀释，
以往CI-AKI被视为一种常见的并发症，是导致AKI 患者发生PC-AKI的风险与静脉给药相当。（3）动脉给药（一级肾脏暴露）：指ICM经
的第三大常见原因，仅次于低血容量和大手术 。然而， 导管直接注射到达左心、胸主动脉、肾脏水平以上腹主动脉或肾动脉，ICM以相对未
[6]
稀释的形式到达肾动脉，导致肾脏暴露于较高浓度的ICM中，患者发生PC-AKI的
目前研究表明 CI-AKI 的发生率很低 [15―17] ，eGFR≤30 风险高于静脉给药时
2
2
mL/（min·1.73 m）的慢性肾脏病（chronic kidney disease， ICM重复给药间隔时间 （1）eGFR＞30 mL/（min·1.73 m）、静脉给药、无AKI的患者，目前证据不支持限制其
重复使用ICM。（2）eGFR≤30 mL/（min·1.73 m）、动脉给药、有AKI的患者发生PC-
2
CKD）、AKI 和（或）动脉注射高剂量对比剂的患者发生
AKI的风险高，建议该类患者避免在48 h内重复使用ICM。（3）在面临危及生命的疾
CI-AKI的风险相对较高 。 病情况下，若临床判断必须重复使用ICM，医生应基于患者个体情况进行综合评估
[6]
4.3.2 PC-AKI的发生机制及主要危险因素 并密切监测
PC-AKI 的发生机制尚不明确，可能包括 ICM 对肾 患者体重调整的输液方案[1～3 mL/（kg·h）] 。长时程的
[18]
小管上皮细胞的直接损伤和灌注减少引起的缺血性损 水化方案（约12 h）比短时程的水化方案更能降低PC-AKI
伤 。PC-AKI 发生的主要危险因素包括患者和 ICM 两 风险，但长时程的水化方案在门诊患者中较难执行 。
[9]
[19]
方面。在患者方面，肾功能受损是 PC-AKI 的独立危险 5 ICM药学监护内容与流程
因素 [6，9] ，临床医生应根据患者肾功能损伤程度评估其是
患者使用 ICM 进行检查的全程化药学服务包括检
否可使用ICM。导致PC-AKI发生的患者相关危险因素
查前、中、后期的药学监护。药学服务流程见图 1，用药
及推荐处理意见见表 7。如确定使用 ICM 进行检查，还
需综合考虑 ICM 种类、剂量、给药方式及重复给药间隔 监护记录表见图2。
时间，以降低PC-AKI的发生风险。导致PC-AKI发生的 ICM
ICM相关危险因素及推荐处理意见见表8。
表7 导致PC-AKI发生的患者相关危险因素及推荐处 是否存在
禁忌证
是
理意见
否
患者相关危险因素 推荐处理意见
CKD （1）eGFR＞30 mL/（min·1.73 m）者可直接进行检查。（2）eGFR≤30 mL/（min·1.73 m）
2
2
或疑似AKI者：如临床医生明确说明诊断需要，或者情况紧急（中风、肺栓塞、其他高 eGFR＞30 肾功能 eGFR≤30
mL/（min·1.73 m 2 ） 评估 mL/（min·1.73 m 2 ） 检查前
风险），或者无其他方法替代CT增强扫描时，放射科医生可以决定是否使用ICM；情
况不确定时，放射科医生应联系临床医生，讨论检查的重要性，评估患者的受益和风
险。（3）透析患者：ICM可用于腹膜透析或血液透析患者，无须考虑残余尿量，也无须
改变透析方案
AKI 虽然AKI患者可能比非AKI患者更容易发生PC-AKI，但目前尚缺乏高质量证据证 可使用ICM进行造影 是 综合评估是
否使用ICM
实。建议临床医生充分权衡患者发生PC-AKI和因避免使用ICM导致诊断延迟或
漏诊之间的风险和受益 否
综合评估合并用药、特
殊人群、水化方案
4.3.3 PC-AKI的预防 换用其他检查
水化疗法曾被认为是预防PC-AKI最方便、有效、经
济的方法之一，其主要通过增加患者肾血流量和肾脏 是否发生外渗 是 对症治疗
灌注来减轻 ICM 的肾毒性。研究显示，对于 eGFR＞30 否 检查中
mL/（min·1.73 m）的患者，与不补液相比，静脉补液无明 是否发生急 对症治疗（按表
2
性不良反应 是 6处理）
显获益；对于eGFR≤30 mL/（min·1.73 m）的高危患者，
2
临床医生可根据患者情况评估是否需要水化 。 否
[17]
临床上多采用静脉补液的水化方式，也有低质量的 留观30 min
检查后
证据表明口服水化方式可能与静脉补液水化方式一样
检查后
有效。较常用的水化方案是在检查开始前静脉输注 （1）迟发、晚发不良反应监护；
（2）若eGFR≤30 mL/（min·1.73 m 2 ），
0.9%氯化钠注射液1～4 h，检查后持续输注3～12 h；常 进行肾功能监测
用的输液量是ICM使用前、后固定输液500 mL，或基于 图1 ICM全程化药学服务流程

· 6 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 1 中国药房 2024年第35卷第1期