Page 10 - 《中国药房》2024年1期
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表4 ICM的药物相互作用和（或）推荐意见
           联用药品                                                可能存在的药物相互作用和（或）推荐意见
                                                                                                         2
           二甲双胍                     加拿大放射学会指南推荐 ：（1）eGFR≥30 mL/（min·1.73 m）的患者，注射ICM前后均不必停用二甲双胍，术后也不必复查肾功能。（2）eGFR＜30 mL/（min·1.73 m）或急性
                                               [6]
                                                             2
                                    肾损伤（acute kidney injury，AKI）的患者，或者正在进行动脉导管检查可能导致肾动脉栓塞的患者，手术时或在手术前应暂时停用二甲双胍，并至少停用至术后48 h，并且在
                                    复查肾功能较成像检查前无变化时方可恢复用药
                                    药品说明书推荐：（1）国家药品监督管理局批准的二甲双胍说明书提到，ICM血管内给药可导致AKI，有引起二甲双胍蓄积和乳酸性酸中毒的风险。计划使用ICM的糖尿病
                                    患者，在检查前或检查时必须停用二甲双胍，在检查完成后至少48 h且再次检查肾功能稳定的情况下才可恢复用药。（2）碘克沙醇说明书提到，对于肾功能正常的患者，注射
                                    ICM时必须停用二甲双胍并且48 h内不能恢复用药，或直至肾功能指标恢复到正常值时再恢复用药。对于肾功能不正常的患者，必须停用二甲双胍并将ICM检查推迟至停
                                    药后48 h，只有在肾功能稳定后才能恢复使用二甲双胍。肾功能不正常或未知的急救患者，医生必须评估其使用ICM的利弊，并采取预防措施，如停用二甲双胍、给患者充分
                                    水化、监测患者肾功能和仔细观察患者乳酸性酸中毒的症状等
           β受体阻滞剂                   β受体阻滞剂可降低ICM不良反应的阈值，增强ICM反应强度，同时还能降低肾上腺素治疗过敏样反应的应答性
           白细胞介素2                   使用该类药物的患者发生ICM过敏样反应的频率更高，主要表现为迟发性反应，如感冒样症状和皮肤反应
           镇静催眠药和抗抑郁药               镇静催眠药和抗抑郁药可以降低癫痫发作阈值，进而增加ICM相关不良反应的危险性。在使用ICM前建议停用该类药物，在检查结束24 h后方可重新用药
                                                 [6]
           利尿剂                      不建议使用ICM前停用利尿剂 。尽管利尿剂的使用曾被认为是PC-AKI的一个危险因素，但这种因果关系尚不明确。但是，对于某些患者，停用利尿剂可能导致体液过载，
                                    不仅会增加肺水肿和其他风险，还可能会损害肾功能 [7]
           血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂  不建议在使用ICM前停用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）。一项荟
                                    萃分析表明，在冠状动脉造影前停用ACEI/ARB并不能降低AKI的风险 [8]
           顺铂和双膦酸盐                  考虑到顺铂和双膦酸盐的肾毒性，建议使用ICM前检测患者肾功能。必要时顺铂和ICM间隔5～7 d使用，唑来膦酸和ICM间隔14 d使用 [9]
                                                 2
           其他肾毒性药物（如氨基糖苷类、环孢素等）     对于eGFR＜30 mL/（min·1.73 m）的患者，建议使用ICM检查前24～48 h及检查后48 h内停用肾毒性药物，并检测患者肾功能。若停用某种肾毒性药物带来的潜在风险大
                                    于PC-AKI的风险，应根据患者情况进行个体化调整，可保留必要的药物、放宽水化条件 [6]
          4 ICM的主要不良反应                                        前尚无有效的治疗方法，主要建议是抬高患肢以降低毛
                                                                                                     [11]
              ICM不良反应按照发生机制分为过敏样反应（非剂                         细血管静水压，从而促进外渗液体的再吸收 。发生
          量依赖性）和类生理反应（剂量依赖性）。过敏样反应与                           ICM外渗的患者应留观2～4 h，由医护人员判断未出现
          ICM 的剂量、注入方式和注入速度无关，其临床表现通                          新的并发症和严重外渗损伤后方可离开。不同程度外
          常与某种药物或其他过敏原的过敏性反应相同，但是在                            渗的处理措施如下：
          多数发生过敏样反应的患者中无法识别出抗原抗体反                                （1）轻度外渗：对于轻度外渗患者，多数损伤轻微，
          应；而类生理反应与ICM的剂量、注入方式、注入速度和                          无须处理；对疼痛明显者，进行抬高患肢、局部冰敷或冷
          理化性质相关，一般表现为ICM对器官或系统所产生的                           湿敷，并监测患者情况，如无改善需咨询临床医生用药
          反应，最常累及的器官和系统为肾脏和心血管系统、神                            处理。
          经系统。                                                   （2）中、重度外渗：对于中、重度外渗患者，X射线断
              此外，ICM 不良反应根据严重程度分为轻度、中度                        层成像可以帮助评估其外渗的范围和严重程度。如果
          和重度；按照发生时间还可分为急性不良反应（ICM 注                          怀疑患者有严重损伤（如神经血管损伤、筋膜间隙综合
          射后 1 h 内发生）、迟发性不良反应（ICM 注射后 1 h～1                   征、组织坏死），应立即告知医生。对中、重度外渗患者
          周内发生）、晚发性不良反应（ICM注射1周后发生）。急                         的处理措施建议如下——①抬高患肢、局部冰敷或冷湿
          性不良反应可表现为所有严重程度的不良反应，迟发性                            敷；②以50%硫酸镁、多磺酸粘多糖乳膏、0.05%地塞米
          和晚发性不良反应以轻、中度不良反应为主，但也有发                            松局部冷湿敷；③密切监测患者外渗部位的变化并给予
                                                                                               [12]
          生PC-AKI、甲状腺功能亢进的风险            [2―3] 。               对症处理；④必要时咨询临床医生用药 。
              临床使用 ICM 时，PC-AKI 一直是临床医生和研究                    4.2 ICM急性不良反应
          者关注的焦点。除了肾脏相关不良反应以外，使用ICM                           4.2.1 ICM急性不良反应的预防措施
          进行检查时出现的血管外渗也是一种常见的不良反应，                                原则上不推荐进行ICM过敏试验，除非产品说明书
          而急性不良反应则更为常见，并且可能导致更严重的临床                           有特别要求。因为过敏试验结果呈阴性的患者也可能
          后果。鉴于此，本部分将重点讨论ICM的血管外渗、急性                          发生过敏样反应；相反，结果呈阳性的患者也不一定会
          不良反应以及PC-AKI，以促进ICM的安全性管理。                          发生过敏样反应，甚至过敏试验本身也可导致严重的不
          4.1 ICM外渗                                           良反应   [2，13] 。
              外渗是静脉注射的 ICM 渗漏到周围软组织的一种                            高危人群（对同一类 ICM 有过敏样反应者）可考虑
          现象，会造成患者肢体损伤、疼痛。大多数的 ICM 外渗                         预防用药，推荐的预防用药方案详见表5。但是，能从预
          都是轻微的，严重时可导致局部组织肿胀，甚至皮肤溃                            防用药中获益的主要是轻度过敏样反应患者，尚未证实
          疡、软组织坏死和筋膜间隙综合征。绝大多数发生ICM                           预防用药可减轻中度或重度过敏样反应患者症状或降
                                                                                  [14]
                                            [10]
          外渗的患者康复后没有明显的后遗症 。ICM 外渗目                           低其相关死亡的发生率 。
          · 4 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 1                                 中国药房  2024年第35卷第1期
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