Page 97 - 《中国药房》2023年21期

PD门诊随访，查Hb为91 g/L，未诉服药不适。药师对患
PD患者门诊就诊
者进行 MR 后，告知医生该患者存在漏服药物情况，建
医生诊治、调整用药
议缩短重组人促红素注射液使用间隔。医生知晓并嘱
护士进行饮食宣教、PD相关培训、健康教育 患者停用甲钴胺片，重组人促红素注射液调整为每周 1
次，其余服用药物不变。药师更新用药清单，强化患者
有 药师进行MTM服务，用药指导教育
用药依从性教育，嘱患者按 App 提醒及时服药，如有不
有需要和医生、护士沟通的DRPs? 适及时咨询就诊。1 个月后患者复查 Hb 为 101 g/L，较
前好转，3个月后患者复查Hb达标。
无
表1 患者出院带药清单
无 MTM平台有纳入PD管理记录?
MTM平台登记，纳入PD管理 使用方案
有 编号 药名 目的
使用方法 注意事项
下载“慢病用药管家”App（患者端）并签约 更新MTM平台用药等信息 1 卡维地洛片 降压 每天2次，每次1片（早、晚各给药1次） 早晚餐中
2 苯磺酸氨氯地平片 降压 每天1次，每次1粒（早晨给药） 早餐前半小时
指导患者使用App 信息同步到“慢病用药管家”App患者端
3 甲钴胺片 营养神经 每天3次，每次1片（早、中、晚各给药1次） 3餐餐中
4 复方α-酮酸片 改善营养 每天3次，每次4片（早、中、晚各给药1次） 3餐餐中
线上App进行居家药学服务和管理
5 叶酸片 纠正贫血 每天3次，每次1片（早、中、晚各给药1次） 3餐餐中
图4 PD-MTM门诊随访的药学服务流程 6 非布司他片 降尿酸 每天1次，每次1片（晚上给药） 睡前半小时
7 琥珀酸亚铁缓释片 纠正贫血 每天1次，每次1片（中午给药） 中餐后2 h
同步更新 电脑端MTM平台 信息修改 8 重组人促红素注射液 纠正贫血 每10天1次，每次1支（早晨给药） 皮下注射
签约 签约提醒
检验检查 3 讨论与分析
用药记录
健康档案 工具查询 医 3.1 MR和DRPs分类是PD患者MTM服务的基石
PD 用药教育材料 生
患 “慢病用药管家” 科普文章…… “慢病用药管家” 、
者 在线咨询 线上互动 咨询提醒 护 PD患者因合并症多、合并用药种类多、用药周期长
居 App（患者端） App（药师端） 士
家 沟 且常常发生治疗场所变更，相对其他患者更容易发生漏
居家监测 指标异常值 通
服、重复用药、用法用量错误等情况，MR能识别、解决药
随访反馈 随访提醒
物治疗中的问题，防止潜在的用药错误和药物不良事
用药提醒 依从性统计 件。我院通过实践已探索出较为成熟的 MR 循环服务
信息互通 [12]
模式 ，并应用到了 PD 患者的药学服务模式中。有报
图5 PD患者居家药学服务流程
道指出，药师MR干预成功率约为70%，即能够减少70%
[14]
规律自行服用碳酸钙D3片。查患者血钙水平偏高（2.61 的DRPs 。由此可见，MR可以促进用药安全。
笔者对欧洲的 DRPs 分类工具进行本土汉化改良，
mmol/L），和临床医生沟通后，告知患者停用碳酸钙 D3
片。另发现患者所有药物均一起服用，遂对患者服药时 以每个DRPs为目标导向，构建了“问题（P）-原因（C）-干
间进行了合理安排，嘱患者铁剂在饭后2 h服用，复方α- 预方案（I）-干预方案的接受程度（A）-DRPs 状态（O）-潜
酮酸、叶酸和甲钴胺餐中服用，氨氯地平早餐前半小时 在危害性程度评估（ME）”6个方面的DRPs分类系统，形
服用，卡维地洛早餐中服用，非布司他睡前服用。患者 成“发现-分析-干预-随访-记录-评估”这一工作循环流
接受并执行。该 DRPs 用改良分类系统标为：（1）问题 程。全程智慧化药学服务流程将传统零散的药学服务
（P2.1可能发生药物不良事件）；（2）原因（C7.4患者自行 进行有序衔接，形成整体，同时对局部的每一项药学服
服用了不必要的药物；C7.7患者服药时间或服药间隔不 务（如入院 MR）进行全程跟踪记录，体现了药师药学服
适当）；（3）干预方案（I3.4 使用方法调整、I3.5 停用药 务的价值。同时，DRPs分类工具还可以对临床DRPs的
[13]
物）；（4）干预方案的接受程度（A1.1 接受干预方案并完 发生、流行情况进行研究 ，即告诉药师“为什么要做”，
全执行）；（5）DRPs 状态（O1.1 问题已被解决）。患者出 MR循环告诉药师“做什么”，工作流程循环告诉药师“怎
院时进行 MR 并整理用药清单（表 1），结果血压控制正 么做”。这种“双循环”工作模式对药学服务的切实有效
常，Hb为88 g/L。嘱患者戒酒，避免高嘌呤饮食，坚持优 开展有巨大的推动作用。
质低蛋白、低盐饮食，适当有氧运动；服用非布司他注意 3.2 智慧化MTM平台是PD患者居家药学服务的保障
复查肝功能；琥珀酸亚铁缓释片需与复方α-酮酸片间隔 PD 患者因其诊疗的特殊性，居家治疗的时间远多
2 h 服用；重组人促红素注射液需避光、2～8 ℃冰箱保 于住院和门诊随访时间，且医疗机构内的药学服务时间
存；注意监测每日 PD 出入量及尿量；2 周后 PD 门诊随 也非常有限。若患者能充分利用患者端App功能，及时
访。患者出院后，通过患者端 App 联系药师，诉昨日漏 上传用药信息、检查检验信息和日常监测数据等，与药
服琥珀酸亚铁缓释片，今日是否加量服用。药师回复无 师进行线上沟通，将会及时获得个体化、全程化的药学
需加量，随后药师在沟通中发现患者漏服情况较多，评 服务内容。签约药师可通过药师端 App 向患者提供用
估该患者的服药依从性评分为 5.5（较差）。2 周后患者 药教育、在线咨询等，及时了解药物干预情况和患者实

中国药房 2023年第34卷第21期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 21 · 2647 ·