Page 96 - 《中国药房》2023年21期

2.2 MR循环和DRPs评估 禁忌证
MR 是药师通过与患者沟通，核对患者正在应用的
适应证
所有药物方案与药物医嘱是否一致，对发现的 DRPs 进 给药途径
药物选择
行干预，并进行全面记录的过程，是预防和解决用药错 给药剂量
用法用量
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误和药物不良事件的重要手段 。我院在前期实践基 ESRD患者PD置管入 给药频次
院/PD患者评估入院 用药疗程
础上优化了入院、出院和门诊 MR 流程，并衔接形成了
知情同意后MTM 药物不良反应 药物-药物/
MR循环（图2），这对于加强患者出院后的药学服务、减 平台登记纳入PD 入院MR 药物-食物/
药物-检验
管理
药物相互作用
少用药错误具有重要作用。 用药方案合理性评估 配伍禁忌
MR问题
下载“慢病用药管 护士执行过程
病 识别DRPs 用药依从性
患者入院 患者出院 患者门诊 历 家”App并签约
本 患者用药过程
中
获取BPMH 出院小结 近期住院史 无 的 持 制定监护计划
用 续 用药方案安全性监护
有 药 介绍、指导患者使 关 监
24 h以内 在院用药调整 出院 出院用药清单 医 用App 注 执行监护计划 护
是 带药 嘱 要 用药方案有效性监护
否 否 整理当前用药 处方 点
医嘱已开
获取BPMH 用药指导、疾病 评估监护结果 患者用药依从性监护
是 提供给 宣教
与AMOs比对 医师开 与出院带药比对 与门诊处方比对 药物治疗过程监护
具医嘱 出院MR并教育
否 否 否 进行治疗药物监测、监测
存在DRPs 存在DRPs 存在DRPs 结果解读
是 是 是 出院并于PD中心门诊随访
分析原因并干预 分析原因并干预 分析原因并干预
图3 PD患者住院药学服务流程
医生更新医嘱/ 医生更新出院带药处 医生更新处方/
药师更新用药清单 方/药师制定BPMDP 药师更新用药清单
2.4 PD-MTM门诊随访的药学服务流程
提供更新用药清单并进行用药教育
我院从 2022 年 4 月开始开展 PD 患者 MTM 门诊服
务工作。药师与 PD 医生、PD 专科护士组成团队，在获
记录
BPMH：尽可能准确的用药史（best possible medication history）； 得患者同意的情况下为 PD 患者提供 MTM 服务。医生
AMOs：入院医嘱（admission medication orders）；BPMDP：尽可能准确 根据患者病情制定用药方案并开具处方，护士进行 PD
的出院用药计划（best possible mdication discharge plan）。 操作的强化培训以及出现问题的处理措施、饮食宣教、
图2 我院MR循环模式图
预约住院和一日病房PD评估。药师结合患者病情对当
对MR循环中发现的DRPs，我院基于欧洲药学监护 前用药方案进行评估，对处方进行审核，并建档（住院期
网（pharmaceutical care network Europe，PCNE）V9.1 版 间未纳入MTM平台管理的PD患者）、更新用药清单，发
分类系统进行汉化改良，改良分类系统主要包含6个部 现 DRPs 后制定行动计划反馈给医生，识别药物不良反
应并处理，对患者开展用药教育、App使用指导等服务。
分：（1）问题（P，3个方面）；（2）原因（C，9个方面）；（3）干
MTM 服务完成后，平台上的最新信息将会实时同步更
预方案（I，4个方面）；（4）干预方案的接受程度（A，3个方
新到 App（患者端）。多学科合作能够最大程度保障患
面）；（5）DRPs 状态（O，4 个方面）；（6）潜在危害性程度
者的安全、合理用药，减少 DRPs。PD-MTM 门诊随访
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评估（ME，4 层 9 级分类） 。该改良分类系统从临床发
PD患者的药学服务流程见图4。
现的具体问题出发，分析该问题的具体原因并实施干预
2.5 线上App居家药学服务流程
方案，对干预结果进行记录，随访评价 DRPs 的状态，最
患者填写居家药物治疗的相关信息（如增减或漏服
后评估潜在危害性程度，可使每个 DPRs 均能实现“发
药物、实验室检查结果等），从患者端App同步至药师端
现-分析-干预-随访-记录-评估”的闭环途径。
App 和电脑端 MTM 平台，药师可同步查看患者实际药
2.3 住院药学服务流程
物治疗情况，评价患者用药依从性（采用Morisky服药依
在我院肾内科住院期间确诊的 ESRD 患者，一旦开
从性量表-8进行评价）、提供用药教育及制定随访内容，
始采用 PD 方案治疗，则被纳入 PD 药学服务管理系统。 实现患者与药师的在线互动（图 5）。必要时，药师可随
药师通过 MTM 平台登记患者基本信息和本次医疗记 医生、护士一起对患者进行家访。
录，并对患者用药进行重整，对发现的DRPs进行分类并 2.6 PD全程化药学服务案例展示
实施干预。另外，药师将指导患者下载和使用“慢病用 患者，男，39 岁，诊断为“慢性肾脏病 5 期，高血压，
药管家”App（患者端），协助患者完成与药师签约，并开 肾性贫血”，住院期间行“腹膜透析导丝法置管术”，术后
启患者端App用药提醒功能。当患者出院时，药师进行 第 8 天开始 PD。临床药师将该患者纳入“PD 患者药学
出院 MR、用药教育，并告知患者出院后 PD 门诊随访时 服务系统”，在 MTM 平台进行信息登记，并指导患者下
间（图3）。 载使用患者端 App。在对患者进行 MR 时，发现患者不

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