Page 11 - 《中国药房》2023年17期
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4.4 急性不良事件的鉴别、诊断与处理                                4.5.2 欧美GBCA相关指南意见及主要风险因素
              对比剂急性不良反应多见于注射1 h内，无论碘剂、                           NSF 的确切致病机制尚不清楚。广为接受的假说
                                                      [11]
          GBCA 还是超声对比剂，其分类和处理原则均相同 。                         是由于 GBCA 清除时间长及其他与肾脏疾病相关的代
          GBCA 的急性不良反应主要分为过敏样反应和生理性                          谢因素；在肾功能显著退化的患者中，钆离子与 GBCA
          反应，根据严重程度又分为轻度、中度和重度 3 类。                          中的螯合物分离，游离钆与阴离子（如磷酸盐）结合，产
                                     [22]
          GBCA总体不良反应发生率较低 。                                  生的不溶性沉淀物沉积在各种组织中，随后出现纤维化
              根据《ACR指南》，对GBCA急性不良反应的处理与                      反应。
          碘对比剂相似。GBCA 不同类型急性不良反应的处理                              目前至少有 8 种 GBCA 在全球广泛应用，可通过其
          措施  [1，11] 可参考表7。                                  螯合剂的不同进行区分。《ACR指南》按照临床实际NSF
               表7 GBCA常见急性不良反应及处理措施                          病例发生情况对使用 GBCA 后发生 NSF 风险的大小进
                                                                          [1]
          急性不良反应 处理方法                                        行了相应分类 ——（1）高风险的 GBCA：钆双胺、钆喷
          恶心/呕吐  短暂的可给予支持性治疗；                                酸葡胺、钆弗塞胺；（2）低风险的GBCA：钆贝葡胺、钆特
                 重度、长时间的可考虑给予止吐药；                            醇、钆布醇、钆特酸葡胺；（3）风险不明确的GBCA：钆塞
                 过敏反应期间可能发生重度呕吐
          荨麻疹    散发、一过性：给予支持性治疗，包括观察；                        酸二钠。
                 散发、长时间或广泛性或血管性水肿：应考虑肌注或静注H 1抗组胺药；               GBCA 导致 NSF 的风险因素包括患者和对比剂两
                 注意可能发生嗜睡和/或低血压。给予抗组胺药后，患者不能驾驶车辆或操作机械        方面。肾功能降低，尤其是eGFR＜15 mL/（min·1.73 m）
                                                                                                           2
          支气管痉挛  （1）面罩吸氧（6～10 L/min）；
                 （2）β 2肾上腺素受体激动药气雾吸入（深吸2～3次）；                的透析患者易发生 NSF。严重肾功能不全患者注射钆
                 （3）肾上腺素使用：                                  双胺后的 NSF 发生率为 3%～18%；钆弗塞胺和钆喷酸
                    血压正常者——肌注1∶1 000肾上腺素0.1～0.3 mL（0.1～0.3 mg）[对冠状动脉疾病或老年  葡胺也有致NSF的报道，严重肾功能不全患者使用钆喷
                   患者，使用较小剂量]；6～12岁儿童患者使用50%的成人剂量，小于6岁者则使用25%的成
                   人剂量；根据需要可重复用药                             酸葡胺后 NSF 的发生率为 0.1%～1.0%；注射剂量越大，
                    血压下降者——肌注1∶1 000肾上腺素0.5 mL（0.5 mg）；6～12岁儿童患者肌注0.3 mL（0.3   风险越高，但也有单次剂量注射发生NSF的报道 。
                                                                                                      [4]
                   mg），小于6岁者肌注0.15 mL（0.15 mg）
          喉头水肿   （1）面罩吸氧（6～10 L/min）；                        4.6 脑沉积
                 （2）成人患者肌注1∶1 000的肾上腺素0.5 mL（0.5 mg），根据需要可重复用药；6～12岁的儿童  研究表明，所有的GBCA即使单次暴露都可能导致
                 患者肌注0.3 mL（0.3 mg），小于6岁者肌注0.15 mL（0.15 mg）  患者脑深部区域的钆沉积            [23―25] ，肾功能正常的受试者也
          单纯性低血压 （1）抬高患者下肢；                                  如此  [24―26] 。大环状 GBCA 的沉积率比线性 GBCA 低 。
                                                                                                          [11]
                 （2）面罩吸氧（6～10 L/min）；
                 （3）快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液，最多2 L；                 此外，一项钆双胺的研究表明，钆沉积与使用剂量具有
                 （4）如果没有反应，肌注1∶1 000的肾上腺素0.5 mL（0.5 mg），根据需要可重复用药；6～12岁  相关性 。研究证实，早期钆沉积量从小到大依次为：
                                                                   [24]
                 的儿童患者肌注0.3 mL（0.3 mg），6岁以下者肌注0.15 mL（0.15 mg）
                                                             钆 特 醇 ＜ 钆 特 酸 葡 胺 ＜ 钆 布 醇 ＜ 线 性 高 弛 豫 率
          血管迷走反应（1）抬高患者下肢；
          （低血压和心动（2）面罩吸氧（6～10 L/min）；                        GBCA＜线性常规弛豫率GBCA            [25，27―28] 。目前，脑内钆沉
          过缓）    （3）成人患者：以阿托品0.6～1.0 mg静脉给药，在3～5 min后根据需要重复使用，直至达总剂  积的临床和生物学意义仍然未知，尚未发现脑内钆沉积
                 量3 mg（0.04 mg/kg）；儿童患者：静脉给予阿托品0.02 mg/kg（单次最大剂量0.6 mg），根据需要  与任何实际临床症状或疾病有关。即便如此，考虑到单
                 可重复使用，直至达总剂量2 mg；
                 （4）快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液，最多2 L；                 剂量 GBCA 可能造成钆沉积，建议只有在非 CE-MRI 无
                 （5）若患者对上述措施无反应，则按过敏反应治疗                     法提供充分诊断信息的情况下才使用GBCA。
          全身过敏样反应 （1）联系复苏小组；                                 4.7 药物相互作用
                 （2）根据需要进行气道内吸引；
                 （3）如出现低血压，抬高患者下肢；                               GBCA与其他药物之间无已知的相互作用。GBCA
                 （4）面罩吸氧（6～10 L/min）；                        的安全用药推荐意见详见表8。
                 （5）成人患者：肌注1∶1 000的肾上腺素0.5 mL（0.5 mg）；根据需要可重复用药；     表8 GBCA的安全用药推荐意见表
                 儿童患者：6～12岁肌注0.3 mL（0.3 mg），＜6岁肌注0.15 mL（0.15 mg）；
                 （6）静脉补液：如生理盐水、林格氏液，最多2 L；                    涉及项目   推荐意见
                 （7）H 1受体阻滞剂，如苯海拉明，25～50 mg静脉给药               过敏试验  （1）原则上不推荐进行过敏试验，除非药品说明书注明特别要求；
                                                              外渗问题  （2）MRI对比剂外渗造成严重损伤的可能性极低；
          4.5 迟发性不良反应NSF的关键问题                                 预防用药  （3）预防用药只能预防急性过敏样反应，对轻度过敏样反应有一些预防效果；
          4.5.1 NSF的历史概述                                      急性不良事件 （4）GBCA的急性不良反应主要分为过敏样反应和生理性反应，多见于对比剂注射1 h内；
                                                                    （5）建议根据不同的急性不良反应类型和严重程度采取对应的处理方法；
              NSF 是一种以广泛的皮肤和结缔组织纤维化为特
                                                              NSF   （6）GBCA导致NSF的风险因素包括患者和对比剂两方面；
          征的严重全身性疾病，可导致四肢皮肤增厚和硬化，造                                  （7）患者方面：肾功能降低，尤其是eGFR＜15 mL/（min·1.73 m）的透析患者易发生NSF；
                                                                                               2
          成关节固定和挛缩，严重者可导致死亡。我国也有NSF                                 （8）对比剂方面：发生NSF高风险的GBCA包括钆双胺、钆喷酸葡胺、钆弗塞胺；
                                                              脑沉积   （9）考虑到单剂量GBCA也能造成钆沉积，建议只有在非CE-MRI无法提供充分诊断信息的情
          病例的报道，但总体数量稀少，可能与临床对该病认识                                   况下才使用钆对比剂；
          不足，且确诊困难有关         [11，23] 。                        药物相互作用 （10）目前GBCA与其他药物之间尚无已知的相互作用


          中国药房  2023年第34卷第17期                                              China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 17    · 2053 ·
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