Page 106 - 《中国药房》2023年16期
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量不变；加用谷胱甘肽片400 mg，口服，每天3次保肝治                        者病情和现阶段治疗方案，以及NTM中脓肿分枝杆菌、
          疗，同时行心电图、肝肾功能监测。                                    龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌均对异烟肼天然耐药，虽未
              入院第 23 天，复查患者肝功能，已恢复正常。入院                       明确具体菌种，临床药师仍建议停用异烟肼，改用利福
          第28天，患者无头痛、头昏、发热、寒战、咳嗽等不适，各                         平，即将方案调整为利福平+乙胺丁醇+阿米卡星+克拉
          项炎症指标均正常，准予出院。                                      霉素四联抗感染。调整方案时，临床药师曾提出莫西沙
              出院1周后，临床药师电话随访，督促患者继续使用                         星的体内分布广，能较好地透过炎性脑脊液，建议可考
          盐酸莫西沙星片0.4 g，口服，每天1次+盐酸乙胺丁醇片                        虑加用莫西沙星，但医师尚无法排除莫西沙星致过敏反
          0.75 g，口服，每天1次+硫酸阿米卡星注射液0.8 g，静脉                    应的可能，故暂未加用。同时临床药师指出，克拉霉素
          滴注，每天 1 次+克拉霉素片 0.5 g，口服，每天 2 次治疗。                  对NTM感染疗效确切，但其透过血脑屏障的能力较弱，
          2个月后，上述强化疗程已足，医师调整用药方案为莫西                           需考虑此特点对疗效的影响。1项针对脓肿分枝杆菌脑
          沙星片0.4 g，口服，每天1次+盐酸乙胺丁醇片0.75 g，口                    膜炎患者的研究显示，克拉霉素在炎性脑脊液中的浓度
          服，每天1次+克拉霉素片0.5 g，口服，每天3次继续抗感                       是血药浓度的15%～18%，虽仍是最小抑菌浓度的15～
          染治疗4个月。现患者已经停药，近期随访无复发。                             17 倍，但疗效并不理想，可能原因是炎性脑脊液虽提高
          3 分析与讨论                                             了克拉霉素的血脑屏障透过率，但也使其最小抑菌浓度
                                                                                        [8]
          3.1 NTM感染高危因素                                       明显上升，从而导致疗效不佳 。临床药师综合相关指
              根据《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020 年                       南、文献推荐（克拉霉素可用于 NTM 感染的治疗，且对
          版）》，NTM 可侵犯肺、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组                        大多数 NTM 敏感）     [1，7―8] ，权衡利弊后决定使用该药抗感
                           [1]
          织等人体器官/组织 ，其感染危险因素包括宿主因素、                           染治疗，但克拉霉素在脑脊液中的药物浓度能否达到有
          药物因素和环境因素——（1）宿主因素涉及：①有肺部                           效治疗浓度尚待进一步探索。
          基础疾病（如肺结核、支气管扩张等）的人群；②罹患胃                               入院第 13 天，该患者脑脊液 NGS 结果回报示 MM
          食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏症、营养不良                           阳性，医师向临床药师咨询该患者的进一步治疗方案。
          等的人群；③免疫受损人群。（2）药物因素涉及：长期服                          临床药师查阅文献发现，MM 为不产色分枝杆菌，与其
          用免疫抑制剂、某些吸入性抗生素（如妥布霉素）、质子                           他致病性 NTM 一样，其所致患者感染部位的病理改变
          泵抑制剂等的患者。（3）环境因素涉及：①土壤、室内游                          与结核病相似，且对大多数抗结核药耐药，故治疗困
          泳池、花园等可能含有NTM的环境；②污染的医疗器械                           难 [9―10] 。临床实践表明，在治疗 NTM 感染时，药敏试验
         （如内窥镜、手术器械、注射器等） 。该患者发病 1 个                          结果可能与临床疗效并不一致，加之目前针对MM的报
                                       [2―6]
          多月前在某非正规医疗机构接受双眼皮成形术，可能存                            道较少、菌株耐药率高          [11―13] ，故在缺乏明确药敏试验结
          在医疗器械污染等NTM感染的高危因素。                                 果时，用药方案宜以临床疗效为准。考虑到该患者现有
          3.2 初始抗感染治疗方案的调整                                    症状已有所改善，故临床药师决定继续维持调整后的四
              该患者为青年女性，起病急、病程短，主要临床表现                         联方案治疗。
          为头痛、发热，伴盗汗、寒战，且症状反复。根据外院脑                           3.3 药物性肝损伤的抗感染治疗方案调整
          脊液检查结果及患者临床症状，医师考虑结核性脑膜炎                                入院第 20 天，患者出现肝功能异常（ALT 237 U/L、
          的可能性较大，故入院后给予莫西沙星+异烟肼+利福                            AST 174 U/L）。根据《抗结核药物性肝损伤诊治指南
                                                                          [14]
          平+乙胺丁醇四联经验性抗感染治疗。治疗数天后，该                           （2019 年版）》 ，若 ALT≥3 倍参考值正常上限（upper
          患者的头痛症状较前好转。但在此经验性治疗期间，患                            limit of normal，ULN）和（或）总胆红素≥2倍ULN，或者
          者出现了结节性红斑，医师考虑为莫西沙星过敏所致，                            AST、ALT和总胆红素同时升高且至少1项≥2倍ULN，
          随即停用该药。                                             即可诊断为 ATB-DILI。基于此，该患者 ATB-DILI 诊断
              入院第11天，该患者再次发热且头痛加剧。临床药                         明确。研究指出，在抗结核药中，异烟肼、利福平、吡嗪
          师查阅相关文献发现，NTM 和结核杆菌感染的临床表                           酰胺、利福布汀等药物诱发药物性肝损伤的风险较高，
                          [1]
          现相似，不易辨别 ；结合该患者的美容手术史，考虑其                           而氟喹诺酮类药物、乙胺丁醇、克拉霉素、亚胺培南西司
          症状与经皮肤途径感染NTM并播散至中枢神经系统有                            他丁等药物诱发药物性肝损伤的风险较低，氨基糖苷
          关。根据《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020 年                         类、卷曲霉素、环丝氨酸和利奈唑胺等药物诱发药物性
          版）》和《哈里森感染病学》推荐，临床应尽量选用可透过                          肝损伤的风险极低        [15―16] 。结合患者病情，临床药师询问
          血脑屏障的药物治疗中枢神经系统感染                  [1，7] 。结合该患      医师意见，医师认为莫西沙星的前期疗效较好，考虑该


          · 2016 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 16                            中国药房  2023年第34卷第16期
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