Page 120 - 《中国药房》2023年15期
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啶、头孢唑林的抑菌圈直径小。对于诺卡菌的药敏试
                              接到肺诺卡菌病                                                                    [4]
                                会诊邀请                          验，有报道使用 E-test 法进行抗菌药物敏感性试验 ，也
                                                              有报道根据临床和实验室标准研究所（Clinical and
                                                              Laboratory Standards Institute，CLSI）M24-A2 标准，通过
                              明确是否符合肺
                              诺卡菌感染诊断                                                      [1，14，21]
                                                              肉汤微量稀释法评估药物敏感性                   。药敏纸片法能
                                                              否准确预测药物敏感性尚未确定，因此只能作为参考。
                                                                  肺诺卡菌病容易复发，病原菌清除较难，用药疗程
                             （1）是否存在免疫
                           受损及肺诺卡菌感染典型
                           症状体征？                              长，通常建议初期静脉联用2～3种药物治疗3～6周，疗
                        （2）是否符合重症诺卡菌肺部感染？       否
                    是   （3）标本是否可靠？是否为高质量标                     效有明显改善后再考虑改用口服药继续服用 6～12 个
                          本？
                            （4）诺卡菌检测手段是
                                  否可靠？                        月。因此，患者的药物不良反应需要药师积极予以监
                 制定肺诺卡菌                      维持原有治疗，
                  病治疗方案                      复查病原学培养          测。临床药师建议长期使用SMX/TMP的患者同服碳酸
                                                              氢钠片，并嘱其大量饮水，加强尿液的碱化和水化力度，
                              无药敏
            有药敏结果
                               结果                                                        [22]
                                                              同时密切监测肾功能和尿常规 。患者通常需要联合
                                                              其他药物治疗，如重症感染患者前期常联合亚胺培南治
           参照药敏选药，通
           常 选 择 以 SMX/  已鉴定出         未鉴定出                    疗，且需要严密监测其用药后有无菌群紊乱、腹泻、真菌
           TMP 为主的联合      菌种           菌种
              方案  a
                                                              感染等问题，严格把握亚胺培南的疗程，及时降阶梯治
                        根据已有      SMX/TMP       SMX/TMP       疗。对于常常联合SMX/TMP的其他口服药物也需要加
                        循证证据
                         选药  b     不过敏           过敏           强药学监护。比如，利奈唑胺的长疗程治疗会导致患者
                                                              贫血、粒细胞和血小板减少、周围神经炎、视神经病变，
                              SMX/TMP 为主，可联合  利奈唑胺为主，可联合
                              利奈唑胺、三代头孢菌    三代头孢菌素、阿莫西
                              素、阿莫西林钠克拉维    林钠克拉维酸钾、阿米        需及时进行血药浓度监测，并在用药期间每周监测血常
                              酸钾、阿米卡星、亚胺培   卡星、亚胺培南、多西环
                              南、多西环素等  c    素等  d             规，保证用药安全；使用阿莫西林钠克拉维酸钾需重点
             a：SMX/TMP按甲氧苄啶计每天15 mg/kg，分2～4次给药。b：鼻疽           监护患者有无皮疹、腹泻、肝肾功能改变、血常规变化
          诺卡菌对利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星、阿莫西林钠克拉维酸钾高度                     等；使用阿奇霉素、克拉霉素期间需监测患者肝功能变
          敏感；盖尔森基兴诺卡菌通常对SMX/TMP、亚胺培南、头孢曲松、阿米
          卡星、利奈唑胺敏感；新星诺卡菌对SMX/TMP、第三代头孢菌素类和                   化、血常规变化、味觉失调、腹痛腹泻等；使用米诺环素
          克拉霉素敏感；巴西诺卡菌通常对SMX/TMP和阿米卡星敏感；脓肿诺                   需告知患者避免日晒、定期监测肝肾功能变化，并关注
          卡菌对阿莫西林钠克拉维酸钾、利奈唑胺、SMX/TMP、阿米卡星高度                   有无头晕、腹痛等症状。
                                [2]
          敏感，但对环丙沙星耐药达60% 。c：综合评估患者生理病理结合药
          物的药效学及药动学特征选药。d：在我国，利奈唑胺可作为治疗诺卡                     3 讨论
          菌感染的首选（0.6 g，q12h） ，建议进行血药浓度监测。                         诺卡菌病缺乏大量随机对照研究及国内权威的药
                            [17]
                    图1 肺诺卡菌病会诊思维导图
                                                              敏数据，目前国内外尚无诺卡菌病诊治指南或专家共
                                                    [19]
          未发现疾病复发，患者保持无症状。Kurosawa等 报道                        识。虽明确诊断且鉴定出具体菌种，也只能借鉴个案报
          57例干细胞移植术患者术后诺卡菌感染，其中有3例墨                           道来遴选药物，然而不同地区同一菌株的药敏结果并不
          西哥诺卡菌感染患者，其药敏结果均显示对利奈唑胺敏                            一致，甚至微生物学分类也不一致，比如本文4号患者的
          感，但其中2例对SMX/TMP、阿米卡星、亚胺培南耐药。                        华莱士诺卡菌N. wallacei在北京朝阳医院的研究中提供
                                                                              [17]
                  [20]
          Shokri等 报道伊朗首例由墨西哥诺卡菌引起的肺部和                         了该菌种药敏推荐 ，但在梅奥诊室传染病科研究所报
          皮肤诺卡氏菌病患者，使用利奈唑胺和阿米卡星6个月                            告中则归类于 N. transvalensis 复合菌群，其药敏报告也
                                                                                    [1]
          后，呼吸道症状恢复，足部伤口好转。7号患者前期使用                           是该复合菌群的药敏数据 ，难以有效指导临床的药物
          SMX/TMP 出现全身皮疹，后换用亚胺培南西司他丁治                         治疗。因此，有学者提出对诺卡菌种中文译名进行统一
                                                                                               [23]
          疗 4 d，患者发热、咳嗽症状明显改善出院；出院后改口                         规范，以促进诺卡菌的中文研究、交流 。以上种种问
          服克拉霉素治疗3个月，症状稳定，未再发热。                               题均给临床的诊断和精准用药带来极大困难。
              6号患者胸腔穿刺液送检NGS结果为老兵诺卡菌，                             本文是由临床药师基于大量循证医学证据，形成肺
          本院微生物室采用药敏纸片法显示，抑菌圈直径较大的                            诺卡菌病会诊思维导图，将治疗肺诺卡菌病相关信息转
          药物包括氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、亚                           化为具有严谨逻辑、简单易懂、高度概括的图册，利用记
          胺培南、美罗培南、阿米卡星、阿奇霉素、利奈唑胺、红霉                          忆力及阅读规律，力图做到简洁易懂，以期提高临床医
          素，而环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、四环素、头孢他                          生或药师对该菌种的认知           [24―25] ，对肺诺卡菌病的治疗用


          · 1902 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 15                            中国药房  2023年第34卷第15期
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