Page 119 - 《中国药房》2023年15期

表2 7例诺卡菌感染患者的病例治疗、转归和不良反应
病例 不良反应
编号 基础疾病及入院诊断 初始治疗方案 维持治疗方案 转归 致敏药物 处理及后继方案
1 支气管扩张、毁损肺 亚胺培南西司他丁钠1 g，ivgtt，q8 h，20 d+ SMX/TMP 3片，po，q6 h，8 d；其后继以 2个月后，复查2次BALF培养未再 无 无
SMX/TMP 3片，po，q6 h，20 d 2片，po，q6 h，69 d 发现诺卡菌，复查血 ESR、CRP、
SAA、PCT均在正常范围内
2 支气管扩张伴感染、肺泡 亚胺培南西司他丁0.5 g，ivgtt，q6 h，20 d+阿 SMX/TMP 2片，po，tid，6个月 2个月后复查血常规正常，ESR正 无 无
内分枝杆菌感染 米卡星0.6 g，ivgtt ，qd，20 d+莫西沙星0.4 g， 常；6个月后复查肺部CT显示病灶
po ，qd，30 d；换为SMX/TMP 2片，po，tid，7 d 较前吸收，停药
3 支气管扩张伴感染 头孢曲松2 g，ivgtt，qd，5 d，换为SMX/TMP 4 服用SMX/TMP后出现恶心、呕吐，予 出院时血常规、CRP正常，维持治 SMX/TMP 初期从12片/d减量至9片/d，仍难以耐受，换为
片，po，tid，3 d；换为SMX/TMP 3片，po，tid，2 以减量后仍无法耐受，在咳嗽喘气脓痰 疗月余，好转后未再复诊 阿莫西林钠克拉维酸钾治疗1个月后好转，其后
d+阿米卡星0.4 g，ivgtt，q12 h，6 d 症状明显改善后出院，口服阿莫西林钠 未复诊
克拉维酸钾（7∶1）914 mg，po，bid，35 d
4 支气管扩张伴感染、肺空 头孢曲松 3 g，qd，2 d+米诺环素 0.1 g，po， 利奈唑胺0.6 g，po，q12 h，7个月后换为 治疗后患者出现双下肢麻木疼痛， 利奈唑胺 给予甲钴胺等营养神经治疗，利奈唑胺为0.6 g，
洞形成、糖尿病 q12 h，2 d；换为亚胺培南西司他丁 0.5 g， 利奈唑胺0.6 g，po，qd+阿莫西林钠克 诊断为周围神经炎，减半量继续用 口服1年后停药，测利奈唑胺血药浓度为3.7 mg/L，
ivgtt，q6 h，18 d+利奈唑胺0.6 g，ivgtt，q12 h， 拉维酸钾1 g，po，bid，4个月 药，复查CRP、血常规正常；4个月 复查CT较前吸收
18 d 后复查CT较前吸收
5 支气管扩张伴感染、肺非 SMX/TMP 3片，po，qd，14 d；换为阿米卡星 克拉霉素缓释片0.5 g，po，qd+米诺环 电话随访，患者出院后口服药物1 SMX/TMP 停用，换阿米卡星+头孢曲松治疗8 d，复查纤支
结核分枝杆菌病 0.4 g，ivgtt，qd，8 d+头孢曲松3.0 g，ivgtt，qd， 素片0.1 g，po，bid，7 d 周停用，未再复诊 镜标本培养阴性；出院口服克拉霉素+米诺环素
7 d 治疗1周自行停药，电话随访自诉一般情况尚可
6 皮肌炎（长期口服激素）、 SMX/TMP 3片，po，tid，15 d+阿米卡星0.8 g， 阿奇霉素250 mg，po，qd，6个月 半年后复查肺部CT示病灶较前明 无 无
包裹性脓胸、肺占位病变 ivgtt，qd，10 d；继以哌拉西林他唑巴坦4.5 g， 显吸收
ivgtt，q8 h，7 d+阿奇霉素0.25 g，po，qd，5 d
7 曲霉性肺炎（伏立康唑 SMX/TMP 2片，po，tid，15 d+阿米卡星0.4 g， 服用SMX/TMP 15 d后出现全身皮疹， 出院1个月后查肺部CT示双肺稍 SMX/TMP 停用，换克拉霉素口服治疗3个月，出院1个月复
200 mg，po，bid 月余，入 po，qd，2 d+克拉霉素0.5 g，po，qd，15 d+亚胺 继以克拉霉素0.5 g，po，qd，3个月 高密度影，考虑炎性病变，大致同 查CT病灶同前，但症状较前改善，未再发热，咳
院后停用）、社区获得性 培南西司他丁钠1 g，ivgtt，q8 h，9 d；继以亚 前，但咳嗽咳痰症状明显改善 嗽咳痰好转
肺炎 胺培南西司他丁钠0.5 g，q8 h，4 d
SMX/TMP：复方磺胺甲噁唑（compound sulfamethoxazole）。
恶心、呕吐，严重者还会出现皮疹、发热等。并且，其长 7 例患者中有 5 例鉴定出具体菌种，分别是 1、3、4、
疗程治疗也给患者的依从性带来了严峻挑战，患者难以 6、7 号，有药敏结果的只有 1 号和 6 号，其余均未做药敏
坚持数月的药物治疗，需要临床药师在治疗初期及时进 试验。其中，1 号和 3 号均为盖尔森基兴诺卡菌。根据
行用药教育和全程化药学监护。 思维导图，1号的药敏结果显示其病原菌对头孢曲松、头
2.3 肺诺卡菌病会诊思维导图构建 孢噻肟、阿米卡星、SMX/TMP、利奈唑胺、亚胺培南均敏
笔者查阅诺卡菌肺部感染的大量文献 [7，12―16] ，结合 感，已有报道该菌种对环丙沙星耐药率较高（63.6%），对
诺卡菌病的特点及治疗难点，针对治疗效果的监测和药
SMX/TMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、阿米卡星、
学监护，绘制并逐步优化了适用于临床的肺诺卡菌病会 [2，17]
利奈唑胺、亚胺培南均高度敏感 。1 号和 3 号均采用
诊思维导图，见图1。
以SMX/TMP为主药联合亚胺培南西司他丁及阿米卡星
当临床申请肺诺卡菌病会诊时，临床药师根据肺诺
的方案。
卡菌病药物会诊思维导图，首先详细了解病史，对患者
4 号患者 BALF 送检 NGS结果为华莱士诺卡菌，文
诺卡菌感染的相关危险因素进行核实，并对其症状特
献报道该菌种对SMX/TMP、利奈唑胺、β-内酰胺类高度
点、病情的严重程度、标本来源及鉴定方法予以全面了
敏感，对氨基糖苷类药物耐药 [17―18] 。4 号患者因使用
解，初步判断目前感染是否确定为诺卡菌所致，是否需
SMX/TMP 出现过敏症状（患者出院后口服利奈唑胺继
要针对诺卡菌进行经验性治疗，是否需要复查病原学，
续治疗7个月，但出现了利奈唑胺相关周围神经炎的不
并对目前抗感染治疗方案予以有效性、安全性、依从性
良反应）。根据思维导图，将患者利奈唑胺减半量继续
的评估。当确定为肺诺卡菌感染时，临床药师应依据思
维导图结合药敏结果制定治疗方案并进行全程药学 治疗4个月，复查肺部CT显示病灶有所吸收，脓痰转白，
监护。 咳嗽改善，好转后停药。
7 例患者有 4 例均联合了亚胺培南西司他丁钠治 7 号患者 BALF 送检 NGS 结果为墨西哥诺卡菌。
[11]
疗，分别为 1、2、4、7 号，亚胺培南西司他丁疗程为 13～ Majeed等 报道1例慢性移植物抗宿主病患者颅内感染
20 d。根据相关文献报道，重度肺部诺卡菌感染应选用 墨西哥诺卡菌，轮换 4 次启用 SMX/TMP 后病情仍在进
亚胺培南（0.5 g，ivgtt，q6 h）+阿米卡星或 SMX/TMP 初 展，换成利奈唑胺治疗2个月后颅内病灶改善，继续口服
[8]
始经验性治疗 。 利奈唑胺联合莫西沙星治疗1年后停药，脑磁共振复查

中国药房 2023年第34卷第15期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 15 · 1901 ·