Page 118 - 《中国药房》2023年15期

诺卡菌病是一种不常见的革兰氏阳性细菌感染性 存在 WBC 和 Neu 升高，6 例存在 CRP、血清淀粉样蛋白
疾病。诺卡菌属（Nocardia）包括超过90种细菌，其中对 （serum amyloid A，SAA）升高、 ESR 增快，5 例 PCT 正
人类致病的至少有 54 种 。鼻疽诺卡菌 Nocardia farci‐ 常。影像学检查结果显示，7 例患者不同程度地表现出
[1]
nica 是我国检出最多的诺卡菌种（占 24.5%），其次为盖 渗出实变、肺气肿、空洞形成、胸腔积液、小结节影等特
[2―3]
尔森基兴诺卡菌 N. cyriacigeorgica（占 20.8%） 。此 征。结果见表2。
外，常见的致人类感染的诺卡菌种还包括脓肿诺卡菌N. 2 临床药师构建肺诺卡菌病会诊思维导图
abscessus、巴西诺卡菌 N. brasiliensis、新星诺卡菌复合 2.1 诺卡菌病特点分析
体 N. nova 等。诺卡菌最常见的进入体内的方式是吸 诺卡菌属细菌种类众多，不同地区的菌种流行程
入，常可侵犯肺部和中枢神经系统。诺卡菌病的两大特 度、对抗菌药物的敏感度均不相同。诺卡菌常导致肺
点是相对罕见和不同菌种对抗菌药物耐药性各异。在 部、皮肤、中枢部位感染，其临床表现多样，易被漏诊或
治疗方面，50 多年来磺胺类药物一直是一线用药，但也 被合并的其他疾病所掩盖。虽然医院微生物室可常规
[4]
存在耐药的报道 。国内有少数诺卡菌病治疗成功的案 培养出诺卡菌，但由于该菌生长相对缓慢，菌落形成长
例报道 [5―7] ，但均缺乏基于循证证据制定个性化治疗方 达 2 周 ，容易被漏检，或常被误诊为其他细菌、真菌感
[8]
案、药学监护的报道。笔者通过查阅大量文献，结合诺 染，结核感染性疾病，肿瘤，血管炎等，故导致诺卡菌病
卡菌种特点、国内外已有临床经验以及患者的病理生理 目标性治疗滞后。
特点，构建了肺诺卡菌病的会诊思维导图，用于呼吸与 2.2 诺卡菌病治疗难点分析
危重症医学科7例肺诺卡菌病患者的临床会诊，取得了 诺卡菌种类庞大，不同菌种药敏性差异大，理论上
一定的临床效果，现报道如下，期望为促进临床正确遴 应对诺卡菌属分离株进行抗菌药物敏感性试验。一方
选诺卡菌病治疗用药并保障药物安全性及疗效提供 面由于医院微生物室利用传统镜下形态学鉴定和生化
参考。 鉴定难以明确具体菌种，只能通过质谱或高通量测序技
1 资料与方法 术（next-generation sequencing，NGS）鉴定，检测费用较
1.1 患者一般资料 高，部分患者拒绝此项检查。另一方面药敏试验多采用
本文纳入患者为 2017 年 1 月－2022 年 4 月武汉市 肉汤稀释法 [8―9] ，所用试剂材料成本高，一般医院未开展
第一医院呼吸与危重症医学科收治确诊的肺诺卡菌感 相关药敏试验。因此，选择抗菌药物主要基于回顾性经
染者，住院时间为 11～31 d。7 例患者中包括男性 2 例、 验累积、对动物模型的研究以及体外抗菌活性研究结
女性 5 例，平均年龄 65.1 岁。7 例肺诺卡菌病患者的基 果，临床存在极大的选药困难。虽然磺胺类药物为一线
线情况见表1。 推荐用药，但也存在对磺胺耐药的诺卡菌的报道 [4，10] 。
1.2 患者基础疾病 一旦治疗无效或患者对磺胺类药物过敏，替代方案将难
[11]
7例患者均存在支气管扩张，5例同时合并2种以上 以抉择 。
慢性基础疾病（如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）， 《桑福德抗微生物治疗指南》（第 50 版）针对肺诺卡
3例合并其他病原体感染。 菌感染推荐采用SMX/TMP（按甲氧苄啶计每天15 mg/kg，
1.3 临床特征及实验室检查结果 分 2～4 次给药）+亚胺培南 500 mg，ivgtt，q6 h 治疗，前
7例肺诺卡菌病患者临床表现最多的为咳嗽咳痰（6 3～4 周采取联合方案，其后单用复方磺胺甲噁唑（每天
例），以咳黄脓痰（5例）为主；其次为发热（4例）、合并气 10 mg/kg，分2～4次给药，持续3～6个月）。这种方案磺
促（3 例）、痰中带血（1 例）。实验室检查结果显示，2 例 胺的剂量偏大，患者易出现磺胺类药物不良反应，常见
表1 7例肺诺卡菌病患者的基线情况
病例编号 性别 年龄/岁 身高/cm 体重/kg BMI/（kg/m） WBC/（×10 L ） Neu/% ESR/（mm/h） CRP/（mg/L） PCT/（μg/L） 标本来源 检测出的诺卡菌种类型 住院时间/d
2
9
－1
1 男 73 175 50 16.32 6.44 84.30 67 50.11 ＜0.05 痰 盖尔森基兴诺卡菌 27
2 男 63 170 53 18.34 4.16 59.16 31 3.13 未测 BALF 诺卡菌属 31
3 女 67 163 51 19.20 6.97 57.20 34 3.71 未测 痰、BALF 盖尔森基兴诺卡菌 11
4 女 54 157 50 20.28 12.99 87.99 101 114.00 0.21 BALF 华莱士诺卡菌 26
5 女 71 165 60 22.04 4.58 48.40 16 3.11 未测 BALF 诺卡菌属 12
6 女 58 158 50 20.03 6.47 81.40 62 3.99 ＜0.05 胸腔穿刺液 老兵诺卡菌 18
7 女 70 155 54 22.48 4.68 77.60 88 96.50 ＜0.05 BALF 墨西哥诺卡菌 17
BMI：体重指数（body mass index）；WBC：白细胞计数（white blood cell）；Neu：中性粒细胞百分比（neutrophil percentage）；ESR：红细胞沉降率
（erythrocyte sedimentation rate）；CRP：C反应蛋白（C-reactive protein）；PCT：降钙素原（procalcitonin）；BALF：支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar la‐
vage fluid）。

· 1900 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 15 中国药房 2023年第34卷第15期