Page 89 - 《中国药房》2023年13期
P. 89

800             a                         用万古霉素治疗时给予负荷剂量和按肾功能给予维持
                              b
                                                             剂量已成为我院重症医学科医师的共识并应用于工作
                                                             实践，该科医师对部分患者经验性用药时采取的用药方
                   600
                  （ μmol/L ）  400                            案与本研究设计的用药方案一致，导致难以区分其是经
                                                             验性用药还是按本研究方案用药，故为了遵循临床试验
                  血肌酐/                                       的有利、公平原则，本研究未设置同期的经验性用药对

                   200                                       照组。（2）本研究时间跨度较大，受不同时期医药政策、
                                                             药品供应和医师用药习惯等方面的影响，试验组和对照
                                                             组患者未使用同一品规的药物。（3）考虑到肾脏替代治
                    0
                          0        3        7                疗的复杂性，即使是CRRT，其模式、使用目的、治疗时间
                                用药时间/d
                      A.试验组所有患者（n 0 d 、n 3 d ＝197，n 7 d ＝103）  在不同患者之间也存在较大差异，故本研究排除了行肾
                                   c                         脏替代治疗（包括血透和CRRT）的重症患者。尽管本研
                   800
                                       c
                                                             究制定了肌酐清除率≤20 mL/min的重症患者的推荐给
                               b
                   600                                       药方案，但是在临床实践时这部分患者大多需要肾脏
                  （ μmol/L ）  400                            替代治疗，所以试验组中肌酐清除率≤20 mL/min 的患
                                                             者较少，对这部分给药方案尚需扩大样本量进一步验
                  血肌酐/                                       证。（4）KDIGO 推荐的 AKI 诊断标准还包括“尿量＜
                                                                                        [16]
                   200                                       0.5 mL/（kg·h）并持续 6 h 以上” 。尽管我院病历系统
                                                             记录了患者每天的出入量信息，但是这些信息不能判断

                    0                                        患者某几个小时的尿量变化是否达到AKI的诊断标准，
                          0        3        7                所以本研究中AKI的判断标准未纳入尿量标准，这可能
                                用药时间/d
                    B.用药时间≥7 d的试验组患者（n 0 d 、n 3 d 、n 7 d ＝103）  导致2组患者用药后AKI的发生率偏低。（5）由于入组患
             a：P＜0.01；b：P＜0.001；c：P＜0.05。                    者主要以经验性治疗为主，故本研究仅探讨了个体化给
                   图1 试验组患者血肌酐变化情况
                                                             药方案对间接药效学指标谷浓度的影响，未能进一步探
          浓度的达标率。                                            讨细菌清除率、临床有效率等指标；此外，绝大多数重症
          3.2 个体化给药方案对重症患者肾功能的影响                             患者病情复杂，感染只是其主要诊断之一，万古霉素经
                                                                                                      [19]
              肾损伤是使用万古霉素治疗时最常见的严重不良                          验性治疗时其谷浓度不是影响预后的独立因素 ，所以
          反应。本研究以万古霉素用药期间 AKI 发生率和万古                         本研究也未探讨万古霉素谷浓度对患者预后的影响，这
          霉素相关 AKI 的发生率来探讨试验组与对照组相比是                         些均有待后续深入研究。
          否增加了重症患者肾损伤的风险，并以试验组患者自身                               综上所述，本研究通过探讨重症患者的万古霉素谷
          用药前后血肌酐水平的变化来探讨所推荐的给药方案                            浓度分布和肾功能变化，初步证明了所制定的重症患者
          对重症患者肾功能的影响。结果表明，与既往经验性用                           万古霉素个体化给药方案推荐表能够提高重症患者（尤
          药相比，本研究推荐的给药方案未额外增加重症患者发                           其是合并慢性肾功能不全的重症患者）万古霉素首次规
          生 AKI 的风险。本研究还发现试验组患者使用万古霉                         范监测时目标谷浓度的达标率，且与既往经验性用药相
          素治疗第3天时的血肌酐水平较用药前显著下降，其原                           比不增加重症患者肾损伤的风险。尽管本研究存在较
          因可能是重症患者合并严重感染时通过积极的抗感染                            多的局限性，但是所制定的重症患者万古霉素个体化给
          治疗和呼吸循环支持治疗改善了病情。另外，对重症患                           药方案推荐表在促进重症患者早期足量用药、规范监测
          者使用本研究推荐的给药方案时发现，用药时间超过 7                          谷浓度等合理使用万古霉素方面具有一定的推广应用
          d的试验组患者在用药第7天时的血肌酐水平较用药第                           价值。
          3 天时显著上升，这提示对使用万古霉素治疗的重症患                             （致谢：感谢广州医科大学附属第二医院重症医学
          者，除平时常规关注其肾功能以外，在其用药第7天时还                          科熊旭明主任、张振辉教授在本研究课题申报与实施方
          有必要再次监测血肌酐、评估肾功能，必要时调整用药                           面给予的指导和帮助！）
          方案。                                                参考文献
          3.3 本研究的局限性                                        [ 1 ]  ZHANG Y W，YAO Z Y，ZHAN S Y，et al. Disease bur‐
              作为真实世界非干预性研究，本研究存在一些局限                              den of intensive care unit-acquired pneumonia in China：a
          性，主要有以下几个方面：（1）我院重症医学科和药学部                              systematic review and meta-analysis[J]. Int J Infect Dis，
          合作交流较早，在设计和实施本研究时，对重症患者使                                2014，29：84-90.


          中国药房  2023年第34卷第13期                                              China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 13    · 1615 ·
   84   85   86   87   88   89   90   91   92   93   94