Page 122 - 中国药房2023年10期
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给予 5% 聚维酮碘溶液适量外用，高精度乙型肝炎病毒                          床药师认为引起 Stevens-Johnson 综合征的可疑药物包
          载量示其DNA低滴度复制。2022年9月15日（入院第8                        括艾普拉唑肠溶片、瑞巴派特片、康复新液。随后临床
          天），血常规示嗜酸性粒细胞百分率7.1%↑，较前有所下                         药师根据国家药品不良反应监测中心因果关系评价方
          降。2022 年 9 月 18 日（入院第 11 天），尿细菌培养示大                 法，得到上述3种药物与不良反应的关联性均为“可能”；
          肠埃希菌感染。2022 年 9 月 19 日（入院第 12 天），血常                 同时根据诺氏（Naranjo’s）评估量表评分 ，得到上述 3
                                                                                                 [7]
          规示嗜酸性粒细胞百分率 1.6%↑。2022 年 9 月 20 日                   种药物与不良反应的因果关系分别为“可能”“很可
         （入院第13天），患者全身皮肤瘙痒较前明显减轻，口腔                           能”“可能”；又采用表皮坏死松解症的药物因果关系
          及唇红糜烂已完全愈合，双上肢、躯干水肿性红斑完全                            算 法（algorithm of drug causality for epidermal necroly‐
          消退，遗留色素沉着，双下肢可见较多暗红斑及少许色                            sis，ALDEN）评分标准 ，判断上述 3 种药物与不良反应
                                                                                 [8]
          素沉着，好转出院。出院带药：倍他米松尿素乳膏、苯酚                           的因果关系分别为“极不可能”“可能”“极不可能”。综
          薄荷脑乳膏、硝苯地平控释片、康复新液。                                 上，临床药师判断引起Stevens-Johnson综合征的可疑药
          3 文献检索与病例讨论                                         物为瑞巴派特。
                                                                                               [9]
          3.1 Stevens-Johnson综合征的判定                               需 要 注 意 的 是 Mockenhaupt 等 针 对 Stevens-
              每年每百万人中约有 1～7 例患者发生 Stevens-                    Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症可疑致敏药物的
          Johnson 综合征，在病情严重的急性期常伴随多器官功                        研究发现，85%～100%的高度可疑致敏药物可追溯到首
                                        [2]
          能衰竭综合征，具有较高的死亡率 。本例患者发病前                            发皮疹等症状前8周使用过的药物。因此，本例患者并
          期存在上呼吸道感染病史，使用多种药物后出现皮疹，                            不能完全排除氨甲环酸注射液、注射用奥美拉唑钠、注
          皮疹以水肿性红斑、水疱、紫癜及坏死结痂为主要临床                            射用生长抑素、注射用氨苄西林钠引起 Stevens-Johnson

          表现，呈靶形损害，累及多部位黏膜。目前 Stevens-                        综合征的可能性。
          Johnson 综合征尚无公认的诊断标准，组织学特征既无                        3.3 文献检索结果
          特异性，也无诊断意义。临床药师参考相关专家共识                        [2]      临床药师以“瑞巴派特”“Stevens-Johnson 综合征”
          和管理指南 ，根据本例患者多项临床特征，综合考虑该                           为关键词，检索了 PubMed、the Cochrane Library、Em‐
                    [3]
          患者为Stevens-Johnson综合征。                              base、SinoMed、Web of Science、中国知网、万方数据及维
              中 毒 性 表 皮 坏 死 松 解 症 疾 病 严 重 程 度 评 分             普网关于瑞巴派特致 Stevens-Johnson 综合征的相关文
         （severity-of-illness score for TEN，SCORTEN）可用于预      献，检索时限为建库起至 2022 年 9 月 20 日。结果发现，
          测Stevens-Johnson综合征患者的预后、评估疾病严重程                    未检索到瑞巴派特致 Stevens-Johnson 综合征的病例报
          度及治疗方案的临床疗效             [1―2] 。患者确诊为 Stevens-       道，但是瑞巴派特药品说明书中明确表示有发生皮疹的
          Johnson 综合征后，应在 24 h 内完成首次 SCORTEN，以                风险。
          判断患者的死亡风险，同时还需要根据患者病情发展情                            3.4 患者出现Stevens-Johnson综合征的易感因素分析
          况持续动态评估死亡风险，以及时调整治疗方案，保证                                患者的基础疾病及其他因素可能是本例患者发生
                       [4]
          患者生命安全 。本研究中，该患者的 SCORTEN 为 1                       Stevens-Johnson 综合征的易感因素。具体如下：（1）患
          分，预测死亡率为4%。                                         者使用瑞巴派特前，曾因胃溃疡伴出血住院治疗，身体
          3.2 可疑药物的关联性评价                                      处于低蛋白状态。有研究认为，瑞巴派特在体外与血浆
              药物是引发Stevens-Johnson综合征最可能的因素，                  蛋白的结合率为98%以上，艾普拉唑肠溶片与血浆蛋白
                                                                            [10]
          第1次连续使用的药物在用药的第4天至第4周是过敏                            的结合率为97% 。因此老年患者在单独应用血浆蛋白
          反应开始前的典型暴露时间 。由于皮肤过敏试验不能                            结合率高的药物时，血浆蛋白含量的降低对于瑞巴派特
                                  [5]
                                       [6]
          用于预测 Stevens-Johnson 综合征 ，只能根据用药情况                  在血浆中游离药物浓度的影响并不明显；但同时应用几
          分析可疑的致敏药物。本例患者于2022年9月2日发生                          种药物时，由于各药物之间竞争性结合血浆蛋白，故对
          Stevens-Johnson 综合征前，服用了艾普拉唑肠溶片、瑞                   游离药物的浓度影响较大，且这种影响在老年患者中更
          巴派特片、康复新液，发生 Stevens-Johnson 综合征时上                  明显。低蛋白状态、药物之间竞争性结合血浆蛋白均可
          述3种药物已服用完，并已停止服用。2022年9月8日，                         使患者体内游离的瑞巴派特增加，从而导致药品不良反
          患者因皮疹于四川大学华西医院就诊，入院后由于病情                            应发生的可能性增大。（2）当患者处于慢性感染，尤其是
          需要继续使用了艾普拉唑肠溶片、康复新液。因此，临                            病毒感染时，极低剂量的药物就会激活处于预激活状态


          · 1264 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 10                            中国药房  2023年第34卷第10期
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