Page 126 - 《中国药房》2023年9期
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者，该患者二尖瓣置换术后接受了万古霉素、庆大霉素 耐药阴沟肠杆菌”；胸部 CT 提示“双肺纹理增强、紊乱，
和利福平的联合治疗。初始使用万古霉素联合庆大霉 两肺可见多发片状高密度影”。患者90 d内有第三代头
素后出现急性肾损伤，随后更改治疗方案为利福平片 孢菌素类抗菌药物用药史且长期卧床，结合感染危险因
（300 mg，bid，po）联合达托霉素注射剂（8 mg/kg，q48 h， 素、症状体征、检验指标及影像学结果综合分析后，临床
ivgtt），患者共接受6周抗菌药物治疗后治愈出院。综合 药师认为多重耐药的阴沟肠杆菌为致病菌的可能性大，
检索到的为数不多的病例报道发现，经验性治疗藤黄微 建议抗菌药物升阶梯为美罗培南强化治疗。D39，痰培
球菌致 IE 的药物主要有万古霉素、氨基糖苷类及利 养结果提示“耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌”，此时该患者无
福平。 发热，咳嗽、咳痰减轻，考虑抗感染治疗有效，痰培养的
本例患者术后选用头孢曲松进行经验治疗，当培养 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌可能为筛选定植菌，故继续使
结果回报后，应及时根据培养结果及药敏试验结果针对 用美罗培南至D46，患者体征及肺部影像学提示炎症减
性地选用抗菌药物。但因无藤黄微球菌药敏试验折点， 轻，美罗培南治疗有效。IDSA/ATS 指南推荐医院获得
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故无法进行药敏试验，亦无法推荐敏感抗菌药物。临床 性肺炎疗程为 7 d ，我国指南推荐疗程为 7 d 及以上 ，
药师查阅美国临床和实验室标准协会的 CLSI-M100 但抗菌药物疗程最终应根据临床改善状况、影像学及实
2021（Ed32）等部颁标准及相关文献，亦未能检索到藤黄 验室检查指标进行调整。临床药师认为，对于医院获得
微球菌的药敏试验折点，只能参考病例报道文献选择药 性肺炎的治疗疗程应强调个体化，对于临床症状改善和
物。临床药师分析认为，该患者入院前有较长广谱抗菌 微生物反应缓慢或延迟者，抗菌药物疗程最长可达
药物暴露史，且病原菌为非常罕见的机会致病菌，因此 21 d。D56，美罗培南已用21 d，患者已无肺炎相关临床
存在较高的耐 β-内酰胺类抗菌药物的风险。从药动学 表现，无发热，白细胞计数、中性粒细胞百分比正常，肺
角度考虑，头孢曲松和万古霉素两药在血液中药物浓度 部 CT 提示“双肺炎症范围减小，胸腔积液吸收，心包积
均相对较高，同时结合查阅的文献报道，建议在头孢曲 液略减少”，故停用美罗培南。
松基础上联合万古霉素。本例患者接受此用药方案4 d 3.3 临床药师对肾功能改变的监测及万古霉素给药方
后，虽未见发热，但白细胞计数、中性粒细胞百分比未见 案的调整
降低，考虑疗效不足，建议临床医师加用利福平强化治 急性肾损伤是 IE 患者常见并发症之一，有研究显
疗，并根据血药浓度调整万古霉素剂量。调整抗感染治 示，IE患者中约1/3会出现肾损伤；IE患者可发生细菌感
疗方案1周后，患者状态较好，无发热，生命体征平稳，白 染相关的免疫复合物介导的肾小球肾炎、脓毒性栓子致
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细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白和降钙素原均 肾梗死、肾皮质坏死等肾病 。此外，治疗 IE 所使用的
降至正常水平。但患者出现肾功能持续下降，因此将万 抗菌药物如糖肽、氨基糖苷类药物也可能引起急性肾小
古霉素更换为利奈唑胺进行治疗。D42，IE治疗足疗程 管坏死，加重肾损伤。同时，肾功能降低可能导致抗感
（6周）后，停用利奈唑胺和利福平。 染药物浓度改变，从而加重肾功能恶化，甚至威胁患者
3.2 重症肺炎抗感染治疗的药学监护 生命。因此，IE患者抗感染治疗时应特别关注患者的肾
患者入院时即存在重症肺炎，术后共发生 2 次肺部 功能，并及时调整抗菌药物方案。根据《中国万古霉素
[11]
感染加重。D12，患者胸部 CT 提示“双肺多发片状高密 治疗药物监测指南（2020 更新版）》 ，推荐应用肾损伤
度影”，此时白细胞计数、中性粒细胞百分比较高，不除 药物的患者（含哌拉西林他唑巴坦等）和存在肾功能不
外由肺部感染引起，故临床药师建议将头孢曲松升级为 全的患者进行治疗药物监测，根据稳态血药谷浓度调整
哌拉西林他唑巴坦。D19，治疗 1 周后，患者状态良好， 给药方案，维持稳态血药浓度在适宜范围内，保证药物
无发热，白细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板计数均 疗效的同时避免肾损伤等不良反应。目前已有文献推
恢复正常。D22，患者突发高热，伴畏寒、寒战，体温 荐，IE 患者最适血药浓度为 15～20 μg/mL，当血药浓
39.3 ℃，白细胞计数、中性粒细胞百分比和真菌-D 葡聚 度＜15 μg/mL 时，应减少 1 个给药间隔；当血药浓度在
糖正常，淋巴细胞百分比较低，降钙素原水平轻度升高， 15～20 μg/mL 时无须调整；当血药浓度＞20 μg/mL 时
病毒抗体示流感病毒B弱阳性，故临床药师建议给予磷 应根据临床症状判断疗效，可考虑延长1个给药间隔或
酸奥司他韦抗流感治疗，用药 1 d 后患者体温即恢复正 同时降低单次给药剂量 [11―12] 。
常。D29，患者胸部 CT 提示“感染灶未见明显好转，咳 本例患者共测定万古霉素谷浓度并根据血药浓度
嗽、咳痰症状略加重”，同时患者肾功能持续下降，由于 调整给药方案 5 次，然而患者肾功能不全依然在进展。
哌拉西林他唑巴坦与万古霉素联用可能会进一步增加 但临床医师和临床药师均认为，相对于肾功能不全，若
肾脏负担，同时肾功能下降亦会导致二者蓄积，故临床 感染未能及时控制，患者将再次遭受脓毒血症侵袭，危
药师建议将哌拉西林他唑巴坦更换为肝肾双通道代谢 及生命。由于IE疗程较长，贸然停药可能会导致治疗失
的头孢哌酮舒巴坦。D36，患者咳嗽、咳痰症状逐渐加 败，因此万古霉素依然需要足疗程使用，后续考虑为患
剧，偶见发热，体温最高 37.5 ℃，痰培养结果提示“多重 者行CRRT。虽然临床药师每日根据患者内生肌酐清除
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