Page 125 - 《中国药房》2023年9期

（3 g，q12 h，ivgtt）。D32，患者血清肌酐 335 μmol/L，尿 哌酮舒巴坦注射剂。D60，患者状态良好，无发热和咳
素氮10.0 mmol/L，内生肌酐清除率16.8 mL/min，给予患 嗽，心率、血压正常，手术切口愈合良好，内生肌酐清除
者 连 续 肾 脏 替 代 治 疗（continuous renal replacement 率52.7 mL/min，复查血培养、痰培养均为阴性。患者要
therapy，CRRT）。CRRT期间，每日万古霉素注射剂总剂 求出院，医师嘱患者目前血清肌酐水平仍然较高，肾功
量为15倍内生肌酐清除率，单次给药。患者万古霉素给 能尚未完全恢复，应回当地医院行肾脏保护治疗，并为
药方案调整情况及依据见表1。 其办理出院。患者的抗感染药物治疗过程详见表2。
表1 患者万古霉素给药方案调整情况及依据 表2 患者的抗感染药物治疗过程
谷浓度/ 内生肌酐清除 头孢曲 万古霉 哌拉西林他 头孢哌酮 磷酸奥 美罗培 利奈唑 氟康唑
时间 万古霉素给药方案调整 调整依据
（μg/mL） 率/（mL/min） 时间 松注射 素注射 利福平片 唑巴坦注射 舒巴坦注 司他韦 南注射 胺注射 氯化钠
D12 7.8 92.4 初始1 g，q12 h；D13调整为1 g，q8 h 谷浓度 剂 剂 剂 射剂 胶囊 剂 液 注射液
D14 13.8 79.3 D15调回至1 g，q12 h 谷浓度 D1－D7 2 g，qd
D17 21.2 56.6 暂不调整给药方案 谷浓度 D8－D11 2 g，qd 1 g，q12 h
D19 17.5 － 暂不调整给药方案 谷浓度 D12 1 g，q12 h 600 mg，qd 4.5 g，q8 h
D25 － 32.5 给药方案调整为500 mg，1次 内生肌酐清除率 D13－D14 1 g，q8 h 600 mg，qd 4.5 g，q8 h
D26 24.6 30.2 停止给药1 d 内生肌酐清除率和谷浓度 D15－D21 1 g，q12 h 600 mg，qd 4.5 g，q8 h
D27 － 27.5 给药方案400 mg，1次 内生肌酐清除率 D22－D23 1 g，q12 h 600 mg，qd 4.5 g，q8 h
D28 － 26.2 给药方案400 mg，1次 内生肌酐清除率 D24 1 g，q12 h 600 mg，qd 4.5 g，q8 h 75 mg，bid
D29 － 27.1 （1）给药方案400 mg，1次；（2）将哌拉西林 内生肌酐清除率 D25 500 mg，1次 600 mg，qd 4.5 g，q8 h 75 mg，bid
他唑巴坦更换为头孢哌酮舒巴坦 D26 600 mg，qd 4.5 g，q8 h 75 mg，bid
D30 － 20.1 给药方案调整为300 mg，1次 内生肌酐清除率 D27－D28 400 mg，1次 600 mg，qd 4.5 g，q8 h
D31 － 26.8 给药方案调整为400 mg，1次 内生肌酐清除率 D29 400 mg，1次 600 mg，qd 3 g，q12 h
D32 － 19.9 给药方案调整为300 mg，1次 内生肌酐清除率 D30 300 mg，1次 600 mg，qd 3 g，q12 h
D33 － 16.5 给药方案调整为250 mg，1次 内生肌酐清除率 D31 400 mg，1次 600 mg，qd 3 g，q12 h
D34 － 46.3 给药方案调整为700 mg，1次 内生肌酐清除率 D32 300 mg，1次 600 mg，qd 3 g，q12 h
D33 250 mg，1次 600 mg，qd 3 g，q12 h
－：无数据
D34－35 700 mg，1次 600 mg，qd 3 g，q12 h
D36，患者再次出现呼吸道症状，白细胞计数正常， D36 600 mg，qd 0.5 g，qd 0.6 g，q12 h
中性粒细胞百分比76.9%，体温最高37.5 ℃，胸部CT提 D37－D39 600 mg，qd 0.5 g，qd 0.6 g，q12 h
D40－D45 0.5 g，q12 h 0.6 g，q12 h
示“双肺纹理增强、紊乱，两肺可见多发片状高密度影”，
D46－D55 1 g，q12 h 0.2 g，qd
痰培养结果提示“多重耐药阴沟肠杆菌”。将头孢哌酮 D56 3 g，q12 h 0.2 g，qd
舒巴坦注射剂更换为美罗培南注射剂（0.5 g，qd，ivgtt），
3 药学监护要点
同时万古霉素注射剂更换为利奈唑胺注射液（0.6 g，q12 h，
3.1 临床药师协助确定藤黄微球菌病原学治疗的药物
ivgtt）。D42，IE 治疗满 6 周，停用利奈唑胺注射液和利
方案
福平片，继续使用美罗培南注射剂治疗重症肺炎。
目前，美国心脏协会（American Heart Association，
D42－D45，患者内生肌酐清除率在 20.0～40.0 mL/min AHA）、美国感染病协会（Infectious Diseases Society of
波动，患者拒绝行CRRT。患者近1周无发热，略有白色 America，IDSA）、美国胸科学会（American Thoracic So‐
黏稠痰，胸部 CT 提示“两肺炎症范围减小，心包积液略 ciety，ATS）及国内的 IE 相关指南中提到的 IE 典型致病
减少”。将美罗培南注射剂给药剂量调整为 1 g，q12 h。 微生物均不包含藤黄微球菌，因此无该病原菌致IE的推
D46，痰培养结果提示“多重耐药肺炎克雷伯菌、热带假 荐治疗方案。临床药师在收到心脏瓣膜赘生物培养结
丝酵母菌”，加用氟康唑氯化钠注射液（0.2 g，qd，ivgtt） 果时，以 “藤黄微球菌”和“感染性心内膜炎”为关键词，
抗真菌治疗。美罗培南注射剂联合氟康唑氯化钠注射 以“AND”进行逻辑检索，检索了PubMed、Web of Science、
液的方案延续至D55，期间患者无发热，无咳嗽、咳痰等 万方、中国知网等中英文数据库（限定时间为 2000 年 1
症状，内生肌酐清除率在38.0～51.0 mL/min波动。 月至2023年1月），结果仅检索到外文文献8篇，均为个
2.3 抗感染治疗后期与不良反应处理 案报道，文献证据级别均较低。Miltiadous 等 报道了 1
[7]
D56，患者白细胞计数、中性粒细胞百分比正常，心 例74岁乳腺癌术后、近期全右膝关节置换术后、免疫功
脏彩超无明显异常。胸部CT提示“双肺炎症范围减小， 能低下的藤黄微球菌致IE的女性患者，该患者接受万古
双侧胸腔积液吸收，心包积液略减少”。将抗菌药物降 霉素注射剂（2 g/d，ivgtt）和庆大霉素注射液（240 g/d，
阶梯为头孢哌酮舒巴坦注射剂（3 g，q12 h，ivgtt），并停 ivgtt）治疗，9 d后由于急性肾功能衰竭，更换庆大霉素注
用氟康唑氯化钠注射液。患者输注头孢哌酮舒巴坦注 射液为利福平片（600 mg，po）进行替代。替代治疗 2 周
射剂 2 h 后出现高热，体温 38.5 ℃，并伴寒战，随后给予 后，患者高热、寒战及心力衰竭体征未缓解，遂接受主动
地塞米松注射剂（5 mg）静脉注射、异丙嗪注射剂（25 脉瓣置换术，之后顺利出院。Khan等 报道了1例65岁
[3]
mg）肌注，对症处理后缓解，考虑出现药物热并停用头孢 截肢后菌血症、出院后发生藤黄微球菌致 IE 的男性患

中国药房 2023年第34卷第9期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 9 · 1139 ·