Page 124 - 《中国药房》2023年9期
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护提供思路和用药参考。 彩超诊断提示“主动脉瓣钙化，不除外赘生物形成，二、
1 病例资料 三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（重度），左室舒张功
1.1 一般资料 能减退，心包积液（少量）”。
患者，男性，年龄55岁。2021年4月25日受凉后出 1.5 入科诊断
现发热，体温最高达39.6 ℃，伴畏寒、寒战，无明显热型。 入科诊断为：双侧肺炎、IE、心脏瓣膜病（主动脉瓣
5月3日于当地医院就诊，伴咯血，呈暗红色，每日约5 mL， 狭窄伴关闭不全、主动脉瓣周脓肿、二尖瓣赘生物、二尖
行肺动脉造影 CT 提示“双肺动脉未见确切栓塞征象”， 瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全）、肺动脉高压、心功能Ⅳ
行胸部CT提示“双侧肺炎”，给予糖皮质激素、美罗培南 级、双侧胸腔积液、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低
治疗 8 d 后症状好转，但复查胸部 CT 提示“病变范围较 氯血症）。
前增大”。5 月 11 日患者再次出现发热，加用氟康唑及 2 治疗经过
阿米卡星治疗后未见明显好转，5月15日以“双侧肺炎” 本例患者治疗过程中所有抗感染用药方案的确定
收入本院呼吸内科，临床医师经验性给予哌拉西林舒巴 与调整，均由临床医师邀请临床药师会诊后共同商议
坦 （5 g，q8 h）和氟康唑片（200 mg，qd）治疗 1 周后未见 确定。
明显好转。心脏彩超提示“瓣膜赘生物”，补充 IE 诊断 2.1 IE抗感染初始治疗
后，于 5 月 21 日[以此为在心血管外科治疗第 0 天（简称 D0，患者转入心血管外科后实施“主动脉瓣周心脏
“D0”，以此类推）]转入本院心血管外科继续治疗。 瓣膜病损（赘生物）切除术、二尖瓣心脏瓣膜病损（赘生
1.2 患者的既往病史及过敏史 物）切除术、主动脉瓣机械瓣膜置换术、二尖瓣机械瓣膜
患者有青霉素类药物过敏史；否认高血压、糖尿病 置换术（保留瓣下结构）”，切除的赘生物送检并进行病
及冠心病等病史；否认食物过敏史；生活较规律，有吸烟 原微生物培养。术后给予患者降压、循环支持、维持电
史30年，每日约20支；无饮酒史。 解质平衡、预防应激等治疗，经验性给予头孢曲松注射
1.3 入科查体 剂（2 g，qd，ivgtt）抗感染治疗。D7，心脏瓣膜赘生物培养
患者体温 39.8 ℃，脉搏 90 次/min，呼吸 16 次/min， 结果提示为藤黄微球菌。微生物室医师称因无藤黄微
血压 87/48 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；患者一般状态 球菌药敏试验折点，故无法进行药敏试验，未推荐敏感
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差，口唇发绀，端坐位呼吸，呼吸困难；双下肺叩诊浊音， 药物。患者无发热，白细胞计数 13.8×10 L ，中性粒
双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心 细胞百分比 87.6%，感染相关检验结果未见明显好转，
尖搏动无弥散，节律整齐，心音正常，主动脉瓣区的第二 加用万古霉素注射剂（1 g，q12 h，ivgtt）。D12，患者无发
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心音＞肺动脉瓣区的第二心音，主动脉瓣听诊区可闻及 热 ，白 细 胞 计 数 12.6×10 L ，中 性 粒 细 胞 百 分 比
Ⅲ/6级舒张期杂音；肝脾不大，双下肢无水肿。 88.2%，头孢曲松注射剂更换为哌拉西林他唑巴坦注射剂
1.4 辅助检查 （4.5 g，q8 h，ivgtt），加用利福平片（600 mg，qd，po）。同
白 细 胞 计 数 17.9×10 L ，中 性 粒 细 胞 百 分 比 时依据万古霉素谷浓度，剂量调整为 1 g，q8 h，ivgtt。
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86.2%，红细胞计数3.7×10 L ，血红蛋白115 g/L，C反 D15，再次依据万古霉素谷浓度，剂量调回至1 g，q12 h，
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应蛋白 63.98 mg/L。丙氨酸转氨酶 18 U/L，天冬氨酸转 ivgtt。调整抗感染治疗方案后患者状态较好，无发热，
氨酶 35 U/L，总胆红素 35.4 mmol/L，直接胆红素 10.2 生命体征平稳，白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应
mmol/L，间接胆红素25.2 mmol/L，血清白蛋白33.1 g/L。 蛋白和降钙素原均为正常值。
凝血酶原时间 13.4 s，凝血时间 19.8 s，D-二聚体 5.27 2.2 重症肺炎的治疗药物调整
μg/mL，纤维蛋白（原）降解产物 16.1 μg/mL。血清肌酐 D22，患者突然发热，体温最高 39.3 ℃，伴寒战、畏
80 μmol/L，肾小球滤过率95.6 mL/min。K 2.94 mmol/L， 寒，白细胞计数、中性粒细胞百分比正常，淋巴细胞百分
+
－
Na 135.3 mmol/L，Cl 98.0 mmol/L。B 型钠尿肽 596.0 比 10.0%，真菌-D 葡聚糖正常，降钙素原升高至 0.677
+
pg/mL，肌钙蛋白0.079 ng/mL。胸部CT提示“双肺对称 ng/mL，病毒抗体示流感病毒B弱阳性，加用磷酸奥司他
分布，散在斑片状，片状稍高密度影，边缘模糊，双侧胸 韦胶囊（75 mg，qd，po）；D23，体温降至 36.5 ℃；D27，停
腔后部可见条片状液体密度影，相应下叶部分肺组织受 用磷酸奥司他韦胶囊。D21－D24，患者肾功能指标和
压实变”。心率96次/分钟，PR间期154 ms，QRS持续时 血压（99/65 mmHg）明显下降。D21，患者尿量约 450
间 78 ms，QT/QTc 358/452 ms，心电图诊断提示“窦性心 mL，内生肌酐清除率 56.5 mL/min。D21－D25，给予患
律、不正常心电图、左心室肥大”。主动脉瓣上探及数个 者扩容补液、维持血压等治疗。
高回声团，较大者14.9 mm×8.8 mm，随心动周期往返于 D25－D35，每日监测患者肾功能，并依据内生肌酐
主动脉瓣口；二尖瓣前叶可见高回声斑，瓣膜开放尚可、 清除率和血药谷浓度调整万古霉素的剂量。D29，将哌
闭合不良；左室后壁后探及宽约3 mm的液性暗区；心脏 拉西林他唑巴坦注射剂更换为头孢哌酮舒巴坦注射剂
· 1138 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 9 中国药房 2023年第34卷第9期
