Page 120 - 《中国药房》2023年9期
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现个体化药物治疗的重要发展方向。本次调查中只有9                            测方法之间的检测结果会存在明显差异，因而有必要建
          家医院（30.0%）开展了 MIPD。根据 53 名药师对 MIPD                  立和完善质量控制体系 。这不仅需要规范 TDM 样本
                                                                                  [25]
          了解程度的调查发现，1.9%（1/53）的药师完全没听说                        检测方法，还需要扩大 TDM 室间质量评价项目的覆盖
          过，49.1%（26/53）的药师听说过但不了解，32.1%（17/53）               范围和提高TDM实验室对室间质评的参与意识 。
                                                                                                       [25]
          的药师对MIPD略有了解，13.2%（7/53）的药师表示比较                     3.2.2 开展科室方面 在调查的医疗机构中，重症医学
          了解，仅3.8%（2/53）的药师对MIPD非常熟悉。                         科是送检数最高的科室。受血管通透性增加、大量液体
          2.1.4 药物基因检测 在本次调查的 30 家医院中，有                       负荷或肝肾功能受损等因素的影响，相较于健康志愿者
          10 家（33.3%）开设了抗菌药物基因检测项目，其中有 7                      和一般患者，抗菌药物在重症患者体内的 PK 参数会发
                                                                        [14]
          家医院开设了伏立康唑代谢基因检测，2 家医院开设了                           生明显改变 ，常规剂量下往往导致某些抗菌药物疗效
          药物性耳聋基因检测。此外，83.3%（15/18）的药师被临                      欠佳或毒副风险增加。而多重耐药菌的出现，更提高了
                                                                                            [14]
          床医师要求过对基因检测报告进行解读，说明临床对于                            在重症患者中使用抗菌药物的难度 。因此，重症患者
          基因多态性与药物暴露量、临床疗效之间的关系感兴趣                            对抗菌药物个体化治疗的需求相较于普通患者更为迫
          但并不了解，需要临床药师为其提供专业的药学服务。                            切，这类患者可作为儿科药师在临床推广个体化治疗的
          3 讨论                                                突破口。
              抗菌药物在儿童群体中的超说明书使用和 PK/PD                        3.2.3 送检药物方面 经调查，万古霉素是监测最多的
          数据缺乏，导致儿童在使用抗菌药物时的安全性和有效                            儿童抗菌药物，也是临床药师最推荐的。这归因于多年
          性难以得到保障。在儿童患者中开展抗菌药物个体化                             来国内外学者对万古霉素体内暴露量与临床结局的深
                                                                                                    [5]
          用药是实现精准医疗的有效手段，也越来越受到临床重                            入研究及对万古霉素进行 TDM 的早期推荐 。《中国万
          视。本研究调查了国内多家儿童专科医院和综合医院                             古霉素治疗药物监测指南》（2020版）更是新增了推荐新
                                                                                                 [6]
          儿科在儿童抗菌药物使用过程中个体化治疗的开展情                             生儿/儿童患者进行万古霉素TDM的内容 。
          况。结果证实，临床需求是推动大部分医院开展儿童抗                                除万古霉素之外，在儿童中对β-内酰胺类和氨基糖
          菌药物个体化治疗的主要原因。                                      苷类药物开展TDM也应该引起足够的重视。这两类药
          3.1 循证药学的模式转变                                       物的合理使用分别对预防多重耐药革兰氏阴性菌的出
                                                                                          [14]
              循证药学是个体化治疗的最初开展形式，也是目前                          现和耳、肾毒性的发生至关重要 。本次调查中只有 1
          各家医院开展抗菌药物个体化治疗的主要方式之一。                             家医院开展了β-内酰胺类药物的TDM，同时国内外也无
          得益于互联网和大数据的高速发展，临床药师在作出药                            相关指南推荐，这将对该类药物的优化使用造成潜在障
                                                                [2]
          物治疗决策时不再局限于传统的书籍、药品说明书和自                            碍 。而对于氨基糖苷类药物，虽然《抗菌药物临床应用
          己查阅的科研文献。借助一些专业服务平台，药师可以                            指导原则》（2015版）曾明确规定“应用于新生儿、婴幼儿
          更加快速地获得基于实证的医药信息，包括分级诊疗推                            时应根据血药浓度监测结果调整给药方案”，但尚无医
          荐意见、药物相互作用、药物监测、患者教育等。UpTo‐                         院开展。
          Date 临床顾问和 Micromedex 数据库作为“个中翘楚”，                  3.3 MIPD的优势与局限性
          已成为临床药师获得循证证据的重要方式，其中包含更                                MIPD是在TDM的基础上发展起来的，是个体化治
          丰富、更新的临床治疗相关内容的 UpToDate 更受临床                       疗发展的新方向。MIPD 将数学建模和模拟技术相结
          药师青睐。                                               合，根据不同病理生理环境下药物在患者体内 PK 的特
          3.2 TDM的现状                                          征，为单个患者制定最佳的给药方案。这一点对于用药
              开展个体化治疗的另一个重要方式是进行 TDM，                         个体差异较大的儿童患者来说尤为实用。采用 MIPD
          即通过检测患者体内的药物浓度，指导临床调整给药剂                            时，还可以将成人数据外推至儿童群体，很好地解决了
          量，从而实现精准药物治疗。本研究调查显示，80.0%                          儿童标本采样困难和伦理的问题。同时，MIPD 对于需
         （24 家）医院已开展抗菌药物的 TDM，多由药师完成。                         要及早达到 PK/PD 靶标的抗菌药物来说十分有用。一
          TDM 的开展主要涉及 3 个方面：检测技术、开展科室和                        项在新生儿中开展的前瞻性研究表明，使用 MIPD 可使
          送检药物。                                               万古霉素血药浓度达标率由标准剂量方案时的 41% 提
          3.2.1 检测技术方面 目前我国尚未建立标准化的                           高至72%，同时其肾毒性发生率（1.1%）明显低于同类研
                                                                      [26]
          TDM检测方法，调查显示各医疗机构TDM实验室的质                           究（8.7%） 。
          控水平不一，在这方面仍有待加强。在参与调查的医疗                                然而，作为精准医疗的重要支柱，MIPD目前尚未在
                                                                                      [27]
          机构中，色谱法和免疫法是最主要的检测方法，还有部                            临床实践中得以大规模应用 。本次调查中，只有少数
          分医院采用质谱法。有研究表明，不同实验室、不同检                            医院可以开展 MIPD。究其原因，可能有以下几点                   [24，27] ：


          · 1134 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 9                              中国药房  2023年第34卷第9期
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