Page 94 - 《中国药房》2023年7期

表2 接受 RTE 序贯 BLM 治疗的 SSLE 患者的临床疗 病变主要累及神经系统，以“神志不清、言语混乱、表情
效（x±s，n＝9） 夸张、喜怒无常”为主要表现，不易鉴别诊断，SLEDAI评
临床疗效指标 治疗第0周 治疗第4周 治疗第12周 治疗第24周 F P 分为 32 分，仍属于 SSLE 患者。治疗前期给予镇静、抗
SLEDAI评分 20.81±4.45 11.75±0.80 7.13±0.74 3.44±1.00 10.058 0.013 炎、抗病毒治疗但疗效较差；明确诊断后给予甲泼尼龙
血清白蛋白/（g/L） 21.39±2.38 27.71±4.42 36.26±3.48 43.21±3.38 21.528 ＜0.001
24 h尿蛋白定量/（g/L） 7.14±2.40 3.63±1.89 1.28±1.05 0.50±0.44 6.965 0.024 80 mg冲击治疗3 d（共2次）、人免疫球蛋白0.4 g/（kg·d）
补体C3/（g/L） 0.52±0.21 0.91±0.12 1.07±0.07 1.11±0.07 6.658 0.002 冲击治疗 5 d。治疗期间患者出现结肠穿孔，给予手术
补体C4/（g/L） 0.11±0.05 0.21±0.04 0.23±0.05 0.25±0.04 4.112 0.019
糖皮质激素用量（P）/（mg/d） 48.81±6.96 27.88±6.42 17.00±4.15 9.47±3.13 32.448 ＜0.001 治疗；其肠内容物流出，出现腹腔感染合并肺部感染，给
BLM 可能成为 SSLE 治疗的新方案，在 SSLE 患者中实 予补充白蛋白和静脉营养支持；后续给予 RTX 序贯
现低疾病活性、疾病缓解或临床静止的更大疗效。 BLM 联合基础治疗，在激素快速减量的情况下，1 个月
3.1 RTX序贯BLM治疗SSLE的给药方案分析 后患者精神症状恢复正常，6个月后各项指标恢复正常。
[1]
2018 年 Kraaij 等 进行的单中心验证研究对 SSLE Kraaij 等 研究发现，RTX 序贯 BLM 能通过减少循
[1]
患者采取了 RTX（第 0、2 周 1 000 mg）和 BLM（第 4、6、8 环 ANA 和降低体外免疫复合物（immune complexes，
周 10 mg/kg，然后每 4 周 10 mg/kg）的组合治疗；另一项 ICx）介导的中性粒细胞胞外杀菌网络过度形成来改善
正在进行的随机对照研究BLISS-BELIEVE采取了另一 SLE 患者自身免疫现象；同时，RTX 序贯 BLM 在 SSLE
种治疗策略：BLM 皮下注射 200 mg/周，共 52 周，在第 4 患者中取得了显著的临床疗效（SLEDAI评分、蛋白尿水
[16]
周和第6周加用RTX 1 000 mg，其原理是BLM可导致记 平和糖皮质激素用量均降低）。van Dam等 研究显示，
忆 B 细胞从组织中迁移到外周，更容易被 RTX 耗尽 。 和单一药物治疗相比，患者经 RTX 序贯 BLM 治疗后
[14]
有文献报道，一次 RTX 治疗足够清除 B 细胞，而在 RTX ANA（抗 ds-DNA 抗体）和抗 C1q 抗体水平均显著下降，
[15]
治疗4～6个月后B细胞开始恢复 。本研究与上述第1 在定量（减少自身抗体种类和数量）和定性（减少高、中、
种治疗方案的给药顺序相同，取得了良好的临床疗效。 低活动性抗ds-DNA抗体）方面尤为显著。SSLE患者随
之后在临床中可以试行第2种给药顺序，比较两者的疗 着自身抗体水平不断下降，ICx 介导的炎症活动相继减
效及不良反应发生情况，制定出更合理的 RTX 诱导和 少，实现了疾病活动的临床改善，达到了最终治疗目标
BLM维持治疗的临床方案。 （即自身抗体消失）。
3.2 RTX序贯BLM治疗SSLE的总体临床疗效分析 3.3 RTX 序贯 BLM 治疗 SSLE 的不良反应发生情况
本研究的 9 例患者中，患者 1、患者 2 病史较长（≥8 分析
年），合并肾脏损伤，肾穿刺病理结果均为弥漫增生性肾 RTX 最常见的不良反应是输液反应，BLM 最常见
小球肾炎合并膜性肾病，符合LN Ⅳ+Ⅴ型；长期服用糖 的不良反应是感染。本研究中3例患者出现感染，其中
皮质激素≥15 mg/d，激素减量后病情反复发作；患者 1 1 例患者为带状疱疹，1 例患者为上呼吸道病毒感染，1
肾脏损伤较重、肌酐增高，患者2合并股骨头坏死。应用 例患者为泌尿系统细菌感染，经对症处理后均痊愈，无
RTX序贯BLM治疗6个月后，2例患者的临床症状及血 输液反应或其他严重不良反应发生。一项评估 RTX 序
清学指标均明显改善。另外 7 例患者的病史≤2 年，病 贯 BLM 治疗对 LN 患者安全性的随机对照试验结果显
情呈急进性发展，主要累及肾脏损伤（7例患者）、神经损 示，对于复发性 LN 患者，在使用 RTX 和 CTX 的治疗方
伤（患者 7、9）和血液损伤（患者 3、6、9 出现急性全血三 案中加入BLM是安全的，不会提高难治型LN患者的不
[17]
系减少）。肾穿刺病理结果显示，2例患者（患者4、8）出 良事件发生率 。另一项Ⅱ期临床试验 BEAT-LUPUS
现弥漫增生性肾炎伴膜性肾病，2例患者（患者5、7）合并 的研究结果也显示，RTX 序贯 BLM 治疗未提高严重不
[13]
严重肺部感染，1例患者（患者3）出现血栓性血小板减少 良事件的发生率 。
性紫癜。急性活动期治疗中，5例患者（患者5、6、7、8、9） 3.4 我国RTX序贯BLM治疗SSLE的可行性
应用甲泼尼龙联合人免疫球蛋白冲击治疗，1例（患者3） 本研究结果提示，RTX 序贯 BLM 治疗可以从免疫
给予甲泼尼龙冲击治疗联合多次血浆置换；后续给予 学角度减少自身抗体，延长缓解期，使患者长期获益；同
RTX 序贯 BLM 联合糖皮质激素治疗，在激素不断减量 时，可减少基础药物和糖皮质激素用量，并减少这些药
的情况下，患者精神症状恢复，尿蛋白水平下降，全血细 物的不良反应。此外，2 种药物为序贯治疗，前期应用
胞指数逐渐上升至正常范围。24 周后所有患者的 RTX 诱导治疗 2 次，后续应用 BLM 维持治疗，并未增加
SLEDAI 评分≤5 分，6 例患者的 24 h 蛋白尿定量≤0.5 患者额外费用。目前2种药物均已纳入医保，且RTX已
g/L，6例患者实现了糖皮质激素≤10 mg/d。 有国产药上市，治疗费用已大幅度降低。因此，采用
患者 7 虽肾脏损伤较轻、少量蛋白尿，但急性发病， RTX序贯BLM治疗SSLE在我国易于被患者接受。

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