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据质量4级）。（4）痴呆伴精神行为症状治疗药物与房颤                          统的过度抑制，症状包括精神失常、走路不稳、感觉失
          治疗药物联用的处理意见：当患者有缺血性或结构性心                            常、记忆力减退、注意力不集中、失眠、多梦、判断能力下
          脏病时，建议胺碘酮和喹硫平/氟哌啶醇/奥氮平/利培酮                          降等，甚至导致呼吸减慢和死亡。
          谨慎联用，监测心电图QT间期；当患者无缺血性心脏病                               心血管疾病合并神经精神疾病治疗药物中，可能引
          及结构性心脏病时，建议调整至普罗帕酮复律，以避免                            起中枢神经系统过度抑制的药物联用主要为地尔硫
          QT间期延长的风险。详见表5。                                     和维拉帕米等 CYP3A4 中度抑制剂与本身具有中枢神
                     表5 长QT综合征风险及处理                           经系统抑制效应的药物联用及2种具有中枢神经系统抑
                                    药物联用风险严重程度                制效应的药物联用。地尔硫               和维拉帕米为 CYP3A4
           疾病（治疗药物） 合并疾病（治疗药物）                     处理意见
                                    级别（lexicomp分级）            中度抑制剂，可减慢阿普唑仑、咪达唑仑等苯二氮                       类
           房颤（胺碘酮）  痴呆伴精神行为症状（喹硫平）      X级
                   痴呆伴精神行为症状（氟哌啶醇）      D级                    药物（CYP3A4 底物）的代谢，从而增加中枢神经系统过
                   痴呆伴精神行为症状（奥氮平）       D级                    度抑制的风险。如果使用2种有中枢神经系统抑制效应
                   痴呆伴精神行为症状（利培酮）       D级                    的药物，也会增加中枢神经系统过度抑制的风险。该类
           房颤（索他洛尔） 痴呆伴精神行为症状（喹硫平）      D级
                   痴呆伴精神行为症状（氟哌啶醇）      D级                    药物联用常见于房颤合并失眠。
                                                 基础存在缺血性或
                   痴呆伴精神行为症状（奥氮平）       D级       结构性心脏病时，谨       （1）维拉帕米和地尔硫           在房颤治疗中的应用：在
                   痴呆伴精神行为症状（利培酮）       D级
                                                 慎联用；若无上述基    房颤治疗中，推荐胺碘酮、普罗帕酮用于复律，地尔硫
           房颤（胺碘酮）  抑郁（艾司西酞普兰）          D级
                                                 础疾病，胺碘酮更换    或维拉帕米用于控制心室律。（2）阿普唑仑和咪达唑仑
                   抑郁（喹硫平）              X级       为普罗帕酮
                   抑郁（利培酮）              D级                    在失眠治疗中的应用：苯二氮 类受体激动剂短期使用有
                   抑郁（奥氮平）              D级                    助于缩短入睡潜伏期及延长睡眠时间，然而疗效在 7～
           房颤（索他洛尔） 抑郁（艾司西酞普兰）          D级
                   抑郁（喹硫平）              D级                    28 d 内即呈现显著的衰减趋势，甚至完全消失，而长期
                   抑郁（利培酮）              D级                    使用的副作用则可能持续存在，对于老年人更为显
                   抑郁（奥氮平）              D级                    著 。（3）房颤治疗药物和苯二氮               类受体激动剂相互
                                                                [63]
          3.3.2 抑郁合并房颤 （1）艾司西酞普兰、喹硫平、利培                       作用的相关证据：一项双盲随机交叉研究发现，地尔硫
          酮、奥氮平在老年抑郁治疗中的应用：艾司西酞普兰为                             （60 mg，bid）或维拉帕米（80 mg，bid）分别使咪达唑仑
                                                [42]
          老年抑郁一线用药，用于老年患者较为安全 ；喹硫平、                           的曲线下面积增大 4 倍和 3 倍，使其半衰期分别延长
          利培酮、奥氮平等非典型抗精神病药不作为抑郁的一线                            49%和41%，并增强其药理作用和不良反应 （证据质量
                                                                                                   [64]
          用药，主要在多种常用抗抑郁药失败后考虑使用。对于                            5 级）。（4）房颤治疗药物和苯二氮             类受体激动剂联用
          重度抑郁，非典型抗精神病药用于抗抑郁药单药治疗效                            的处理意见：对于老年人而言，由于苯二氮                    类药物更
          果不佳的非精神病性患者的辅助治疗。（2）胺碘酮和索                           易通过中枢抑制效应导致不良转归，因此建议避免合
          他洛尔在房颤治疗中的应用：此项同“3.3.1”（2）项。（3）
                                                              用，改用唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等非
          抑郁治疗药物和房颤治疗药物相互作用的相关证据：美
                                                              CYP3A4代谢的药物治疗失眠。详见表6。
          国FDA不良事件报告系统数据库显示，当艾司西酞普兰
                                                                    表6 中枢神经系统过度抑制风险及处理
          和胺碘酮联用时，有 42 例引起 QT 间期延长的个案报
                                                                                  药物联用风险严重程度
          告；当艾司西酞普兰和索他洛尔联用时，有3例QT间期                           疾病（治疗药物） 合并疾病（治疗药物）  级别（lexicomp分级）    处理意见
          延长的个案报告。根据国际上药源性QT间期延长专业                            房颤（维拉帕米） 失眠（阿普唑仑）       D级
          网站（www.crediblemeds.org/）上的信息，胺碘酮、索他洛                        失眠（咪达唑仑）       D级      避免合用，改用非CYP3A4代谢的药物
                                                              房颤（地尔硫 ） 失眠（阿普唑仑）       D级
          尔和艾司西酞普兰均属于“known risk of torsades des
                                                                       失眠（咪达唑仑）       D级
          pointes”品种，即已经有明确的QT间期延长的风险。其
          余相互作用组合循证结果同“3.3.1”（证据质量4级）。（4）                     4 结语
          抑郁治疗药物和房颤治疗药物联用的处理意见：当患者                                潜在不适当用药和药物相互作用可增加老年人药
          有缺血性或结构性心脏病时，建议胺碘酮与艾司西酞普                            品不良反应事件的发生风险，导致再住院率升高和医疗
          兰、喹硫平、利培酮、奥氮平谨慎合用，监测心电图QT间                          成本增加。由于临床疾病治疗的复杂性，在多种疾病状
          期；当患者无缺血性心脏病及结构性心脏病时，建议调                            态下，潜在不适当用药的处理较为困难。本共识基于常
          整至普罗帕酮复律，以避免 QT 间期延长的风险。详                           见心血管疾病合并神经精神疾病，筛选潜在不适当用药
          见表5。                                                和联合用药相关风险，并根据常见共患疾病的类型，给
          3.4 中枢神经系统过度抑制风险及处理                                 出相关处理建议，为临床医师、临床药师、护士等评估老
              老年人由于高级神经系统功能的减退，脑细胞数、                          年人用药情况、保障用药安全提供指导工具。
          脑血流量和脑代谢的降低，因此对有中枢抑制作用的药                               （本共识仅供医师、药师在临床安全用药时参考）
          物较为敏感。当这类药物联用时，可能引起中枢神经系                               （本共识无利益冲突）


          · 2822 ·    China Pharmacy  2022 Vol. 33  No. 23                            中国药房  2022年第33卷第23期
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