Page 11 - 《中国药房》2022年23期
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量5级）。（4）氨氯地平与他汀类药物联用的处理意见：当                        及心源性猝死。药物是获得性长 QT 综合征的常见诱
          高血压合并 ACS 或脑卒中二级预防时，如血压控制较                         因，尤其在有相关风险的药物联用中。
          好，不建议随意更换降压药物，可保留氨氯地平，选择相                              心血管疾病合并神经精神疾病治疗药物中，可能引
          互作用较小的他汀类药物如氟伐他汀、普伐他汀、匹伐                           起 QT 间期延长的常见药物主要包括：胺碘酮、奥氮平、
          他汀、瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀及辛伐他汀的剂量；                          艾司西酞普兰、氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、索他洛尔。
                                                 [57]
          洛伐他汀和辛伐他汀最大剂量不超过 20 mg/d 。阿托                       上述药物联用将增加长QT综合征的风险。该类药物联
          伐他汀可不换药，密切监测肌肉毒性反应。详见表4。                           用常见于：（1）痴呆伴精神行为症状合并房颤；（2）抑郁
          3.2.2 房颤合并ACS或脑卒中的二级预防状态 （1）地                      合并房颤。
          尔硫    、维拉帕米和胺碘酮在房颤治疗中的应用：房颤                        3.3.1 痴呆伴精神行为症状合并房颤 （1）奥氮平、利
          患者推荐 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂                          培酮、喹硫平和氟哌啶醇在痴呆伴精神行为症状治疗中
          用于无心力衰竭和低血压患者的急性期心室率控制及                            的应用：奥氮平、利培酮和喹硫平主要用于有严重精神
          长期治疗；胺碘酮主要用于房颤的复律治疗。（2）他汀类                         行为症状的老年痴呆患者，对痴呆患者的精神病样症
          药物在ACS或脑卒中二级预防中的应用：此项同“3.2.1”                      状，如幻觉、妄想、冲动、攻击行为和激越症状有可靠的
         （2）项。（3）房颤治疗药物与他汀类药物联用相互作用的                         疗效。奥氮平和利培酮疗效优于喹硫平，但喹硫平的副
                                                                          [62]
          相关证据：药代动力学研究结果显示，地尔硫                    [58] 、维拉   作用相对较轻 。（2）胺碘酮和索他洛尔在房颤治疗中
          帕米和胺碘酮等 CYP3A4 抑制剂，可增加洛伐他汀、辛                       的应用：胺碘酮和索他洛尔主要用于房颤和心肌梗死后
          伐他汀（CYP3A4 底物）的血清浓度，从而显著增加他汀                       的药物复律。胺碘酮在心房颤动的复律中居于核心地
                                                                                         [51]
          类药物的暴露量，增加横纹肌溶解风险；阿托伐他汀与                           位，而索他洛尔则处于辅助地位 。普罗帕酮在房颤的
          辛伐他汀、洛伐他汀比较，CYP3A4代谢较少。与地尔硫                        复律中可以和胺碘酮替换，但是该药对于基础有缺血性
            、维拉帕米、胺碘酮和氨氯地平联用时，阿托伐他汀的                         或结构性心脏病的患者，会增加其远期死亡率。（3）痴呆
          血药浓度仅轻微升高或未见明显升高                 [59―61] （证据质量 5   伴精神行为症状治疗药物与房颤治疗药物联用相互作
          级）。（4）房颤治疗药物与他汀类药物联用的处理意见：                         用的相关证据：美国 FDA 不良事件报告系统数据库显
          鉴于在房颤患者中，维拉帕米、地尔硫                  或胺碘酮的重          示，当喹硫平、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮与胺碘酮联用
          要性，不建议换用其他药物。优先选择相互作用较小的                           时，均有几十例引起 QT 间期延长的个案报告；当上述 4
          3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶抑制剂如氟伐                       种药物与索他洛尔联用时，亦有10例以内QT间期延长
          他汀、普伐他汀、匹伐他汀和瑞舒伐他汀，或限制洛伐他                          的个案报告。根据国际上药源性QT间期延长专业网站
          汀及辛伐他汀的剂量。联用胺碘酮时，洛伐他汀成人剂                          （www.crediblemeds.org/）上的信息，胺碘酮、索他洛尔属
                                              [57]
          量限制在40 mg/d、辛伐他汀限制在20 mg/d ，其他剂量                   于明确具有尖端扭转型室性心动过速风险（known risk
          限制见表4。用药期间注意监测肌肉毒性反应，如肌痛、                          of torsades des pointes）品种，精神系统用药中氟哌啶醇
          肝功能异常、横纹肌溶解。详见表4。                                  也属于上述品种。奥氮平、利培酮、喹硫平属于条件性
          3.3 长QT综合征风险及处理                                    尖端扭转型室性心动过速风险（conditional risk of tors‐
              长 QT 综合征是一种心肌复极异常，表现为心电图                       ades des pointes）品种，即这些药物多在伴有特定的临床
          上QT间期延长。该综合征伴多形性室性心动过速风险                           情形下，增加其 QT 间期延长发生的风险。相关临床风
          增加，是一种危及生命的特征性心律失常，也称尖端扭                           险因素包括低血钾、低血镁、合并使用具有QT间期延长
          转型室性心动过速，主要症状包括心悸、晕厥、癫痫发作                          风险的药物、剂量过大、心动过缓、药物代谢减慢等（证
                                               表4 横纹肌溶解风险及处理
                                   药物联用风险严重程度
          疾病（治疗药物）  合并疾病（治疗药物）                                             处理意见
                                   级别（lexicomp分级）
          高血压（氨氯地平）  ACS或脑卒中（洛伐他汀）     C级    改用氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀10  mg/d，最大剂量不超过20 mg/d。密切监测肌肉毒性反应
                    ACS或脑卒中（辛伐他汀）      D级    改用氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，或限制辛伐他汀不超过20 mg/d。密切监测肌肉毒性反应
                    ACS或脑卒中（阿托伐他汀）     C级    密切监测肌肉毒性反应
          房颤（维拉帕米）  ACS或脑卒中（洛伐他汀）      D级    改用氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀剂量不超过20 mg/d。密切监测肌肉毒性反应
                    ACS或脑卒中（辛伐他汀）      D级    改用氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，或限制辛伐他汀剂量不超过20 mg/d。密切监测肌肉毒性反应
                    ACS或脑卒中（阿托伐他汀）     D级    密切监测肌肉毒性反应
          房颤（地尔硫 ）  ACS或脑卒中（洛伐他汀）      D级    改用氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀10  mg/d，最大剂量不超过20 mg/d，辛伐他汀不超过10 mg/d；同时地尔硫 应限
                                             制在240 mg/d
                    ACS或脑卒中（辛伐他汀）      D级    改用氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，或限制辛伐他汀用量，最大剂量不超过20 mg/d；同时地尔硫 应限制在240 mg/d
                    ACS或脑卒中（阿托伐他汀）     C级    密切监测肌肉毒性反应
          房颤（胺碘酮）   ACS或脑卒中（洛伐他汀）      D级    合用胺碘酮时，洛伐他汀成人剂量限制在40 mg/d。密切监测肌肉毒性反应
                    ACS或脑卒中（辛伐他汀）      D级    合用胺碘酮时，辛伐他汀成人剂量限制在20 mg/d。密切监测肌肉毒性反应
                    ACS或脑卒中（阿托伐他汀）     C级    密切监测肌肉毒性反应


          中国药房  2022年第33卷第23期                                              China Pharmacy  2022 Vol. 33  No. 23    · 2821 ·
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