Page 9 - 《中国药房》2022年23期
P. 9

表1 老年人心血管疾病状态下的潜在不适当用药评估
          疾病状态   潜在不适当用药    用药风险点     使用建议                        循证证据（级别）                       证据质量 推荐强度
          心力衰竭   地尔硫        液体潴留，加重 避免使用    （1）美国心脏病学会和美国心脏协会心力衰竭指南不推荐使用非二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗射血           2级     强
                            心力衰竭            分数降低的成人心力衰竭高血压患者 （5级）
                                                                [7]
                                            （2）一项队列研究表明，对于心肌梗死患者，地尔硫 显著增加迟发性心力衰竭发生率 （2级）
                                                                                        [8]
                 维拉帕米       液体潴留，加重 避免使用    一项回顾性研究表明，维拉帕米是心力衰竭晚期死亡的独立危险因素 （4级）                   4级     弱
                                                                                [9]
                            心力衰竭
                 西洛他唑       液体潴留，加重 避免使用    一项上市后临床研究表明，西洛他唑和因心力衰竭住院之间有显著的相关性，西洛他唑禁用于任何           1级     强
                                                          [10]
                            心力衰竭            严重程度的心力衰竭患者 （1级）
          高血压    硝苯地平（常释剂 心肌梗死或卒中 谨慎使用      （1）一项回顾性病例交叉研究表明，短效硝苯地平可增加老年高血压患者脑卒中的发生风险 （4级）        2级     强
                                                                                           [11]
                 型）         的风险增加           （2）一项观察性研究表明，使用短效钙通道阻滞剂（尤其是高剂量），与心肌梗死风险增加显著相
                                            关 （2级）
                                              [12]
                                                                             [13]
                 可乐定        体位性低血压、心 避免使用   （1）一项队列研究表明，可乐定会显著增加体位性低血压发生率 （2级）                    2级     强
                            动过缓、晕厥          （2）一项病例报告表明，8例高血压患者在口服盐酸可乐定治疗期间出现严重心动过缓 （4级）
                                                                                        [14]
          房颤     普鲁卡因胺      低血压       谨慎使用  一项多中心研究比较了伊布利特与普鲁卡因胺治疗房颤的疗效和安全性，结果表明低血压是普鲁卡           2级     强
                                            因胺的不良反应 （2级）
                                                     [15]
          兰、度洛西汀等）、抗心律失常药物（如胺碘酮、维拉帕                          CHA2DS2-VASC]后认为存在血栓高危风险的房颤患者
          米、地尔硫      等）之间的联合用药。该类药物联用常见                      需要使用抗凝药物预防血栓发生风险。（3）抗血小板药
          于：（1）急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）          物与新型口服抗凝药相互作用的相关证据：单用阿司匹
          或房颤合并抑郁；（2）缺血性卒中合并房颤。                              林等抗血小板药物与新型口服抗凝药相比，出血风险相
          3.1.1 ACS或房颤合并抑郁 （1）抗血小板药和抗凝药                      似或略高，抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞事件的
                                                                                 [51]
          在 ACS 二级预防及房颤治疗中的应用：对于 ACS 的二                      有效性远不如抗凝药物 （证据质量4级）。AFIRE试验
          级预防，主要使用抗血小板药物治疗；心房颤动合并血                           结果发现，利伐沙班单药治疗在心血管事件和任何原因
          栓高危因素患者需使用华法林进行抗凝，以预防血栓事                           导致的死亡方面不劣于利伐沙班加抗血小板药物（阿司
            [41]
                                                                                                        [52]
          件 。（2）SSRI在老年抑郁症治疗中的应用：艾司西酞普                       匹林或氯吡格雷）的联合治疗，大出血发生率更低 （证
          兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林为代                         据质量1级）。（4）抗血栓药物与抗凝药物联用的处理意
          表的 SSRI 用于老年患者较为安全，是优先推荐的治疗                        见：建议单用新型口服抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班
              [42]
          药物 。（3）抗血小板药/抗凝药与SSRI相互作用的相关                       等）进行血栓预防，加强出血风险监测，以减少出血事件
          证据：与单独使用抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷或                           风险。详见表3。
          两者联用）治疗相比，联合使用SSRI治疗的患者出血风                         3.2 横纹肌溶解风险及处理
          险显著增加     [43―44] （证据质量 3 级）。Schelleman 等 在            横纹肌溶解症是以肌肉坏死并释放肌细胞内容物
                                                     [45]
          2011 年的病例对照研究中发现，同时服用 SSRI 和华法                     进入血液循环为特征的一种综合征。患者肌酸激酶水
          林的患者胃肠道出血住院风险有所增加（证据质量 4                           平通常显著升高，并且可能出现肌肉疼痛和肌红蛋白
          级）；另外 4 项研究结果表明，在服用华法林的患者中，                        尿。其病情的严重程度不一，轻则出现无症状的血清肌
          SSRI 暴露与出血风险增加相关            [46―49] （证据质量 3 级）。    酶升高，重则出现血清肌酶极度升高、电解质紊乱和急性
         （4）抗血小板药/抗凝药与 SSRI 联用的处理意见：SSRI                     肾损伤并危及生命。
          与华法林联用时，需要做好凝血功能国际标准化比值日                               心血管疾病合并神经精神疾病治疗药物中，有横纹
          常检测及胃肠道出血事件的预防与教育。SSRI 与阿司                         肌溶解风险的药物主要为他汀类降脂药物，当它们与上
          匹林、氯吡格雷联用时，需要对消化道出血风险保持谨                           述系统中细胞色素（cytochrome，CYP）3A4 抑制剂合用
          慎，必要时可给予胃黏膜保护剂。纠正出血危险因素是                           时，会增加横纹肌溶解的风险。该类药物联用常见于：
          减少出血事件的关键，如维持收缩压在合理范围、限制                          （1）高血压合并ACS或脑卒中的二级预防状态；（2）房颤
          饮酒、避免非必要的糖皮质激素或非甾类抗炎药物的使                           合并ACS或脑卒中的二级预防状态。
          用。详见表3。                                            3.2.1 高血压合并ACS或脑卒中的二级预防状态 （1）
          3.1.2 缺血性卒中合并房颤 （1）阿司匹林或氯吡格雷                       氨氯地平在老年高血压治疗中的应用：钙通道阻滞剂在
          在缺血性卒中二级预防中的应用：阿司匹林或氯吡格                            下列老年人高血压特定情况下作为首选推荐——左心
          雷是缺血性卒中二级预防中最常用的药物，多用于长期                           室肥厚、无症状动脉粥样硬化、心绞痛、外周动脉疾病、
          治疗 。（2）新型口服抗凝药在房颤患者预防血栓事件                          单纯收缩期高血压和代谢综合征 。（2）他汀类药物在
                                                                                          [53]
              [50]
          中的应用：经欧洲心脏病协会房颤血栓危险度评分                             ACS 或脑卒中二级预防中的应用：在 ACS 二级预防中，
                                                                                               [54]
          [congestive  heart  failure，hypertension，age≥75  years   推荐启动并坚持长期使用他汀类药物 。在脑卒中的
         （doubled），diabetes  mellitus，stroke （doubled）-vascular   二级预防中，患者一旦确诊为缺血性脑卒中/短暂性脑缺
          disease，age  65-74  years  and  sex  category （female），  血发作，均属于动脉粥样硬化性心血管疾病的极高危人


          中国药房  2022年第33卷第23期                                              China Pharmacy  2022 Vol. 33  No. 23    · 2819 ·
   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14