Page 129 - 《中国药房》2022年21期
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2.2 抗病毒治疗分析 及其类似物为核苷类似物，病毒中的胸苷激酶可介导阿
2.2.1 经验性抗病毒治疗指征 临床药师在会诊时考 昔洛韦在细胞内磷酸化，从而抑制HSV DNA聚合酶，阻
[19]
虑该患儿为不伴皮肤黏膜受累表现的播散性 HSV 感染 止病毒 DNA 合成 ，能部分降低 HSV 传播风险但不能
可能性大，建议临床医师完善病毒相关检查，同时给予 完全抑制病毒脱落。此类药物中，阿昔洛韦是目前治疗
积极经验性抗病毒治疗。理由如下：（1）患儿于出生后2 新生儿 HSV 感染的首选药物 [2，6―7] 。在感染早期静脉用
周内发病，以发热为首发症状，热峰 38～40 ℃，间断持 阿昔洛韦（20 mg/kg，q8 h）治疗至关重要，其对皮肤-眼-
续5 d，其母亲行剖宫产分娩前有发热和口唇疱疹病史， 口腔感染的疗程为14 d，对中枢神经系统或播散性感染
[6]
考虑患儿出生后接触母亲感染HSV，同时也不排除合并 的疗程为21 d [2，7] 。Kimberlin等 通过2项平行、双盲、随
胎盘途径感染的可能，与文献[2，4，8]报道的播散性HSV 机、对照试验发现，感染 HSV 的新生儿在静脉用阿昔洛
流行病学特征一致。（2）患儿临床表现与细菌性脓毒症 韦治疗 14～21 d 后，继续口服阿昔洛韦（300 mg/m ，
2
类似，但白细胞计数无升高，经广谱抗菌药治疗后无好 q8 h）序贯治疗6个月，皮肤-眼-口腔感染的患儿疱疹复
转，与文献[8－9]报道的临床特点相符。（3）新生儿 HSV 发减少，中枢神经系统感染的患儿神经系统后遗症发生
感染时血液微量元素存在一定的失衡 [10―11] ，该患儿血清 减少。Samies等 也认同Kimberlin等 的研究结论。邵
[6]
[7]
[2]
铁较正常值明显降低，血清钙也低于正常值。（4）若HSV 肖梅等 提出，中枢神经系统或播散性感染的患儿在静
感染发生在妊娠期，可出现患儿早产、低体质量、动脉导 脉使用阿昔洛韦后应继续上述序贯治疗。伐昔洛韦和
管和卵圆孔未闭等多种先天性畸形 [12―14] ，该患儿心脏彩 泛昔洛韦的口服生物利用度优于阿昔洛韦，但文献[8，20]
超示房间隔卵圆孔未闭、房间隔缺损，提示其可能同时 推荐 HSV 感染急性期应静脉用药。美国儿科学会传染
经胎盘途径感染HSV。（5）新生儿播散性HSV感染主要 病委员会建议，当注射用阿昔洛韦不可用时，对于疑似
累及肺、肝脏、心脏、肾上腺等，以肝脏受累最为常 或确诊的新生儿 HSV 感染，可静脉注射更昔洛韦 6
[21]
见 [2，8，15] ，临床表现为发热、呼吸窘迫、肺炎，大多数患儿 mg/kg，q12 h作为替代治疗的一线方案 。
肝酶升高，严重者出现脓毒症样表现，部分出现弥散性 （2）膦甲酸钠是一种焦磷酸酯类似物，可抑制 HSV
[2]
血管内凝血 ，伴或不伴皮肤黏膜、中枢神经系统受 DNA聚合酶，但由于具有副作用大、口服生物利用度差
[16]
[8]
累 [4，8] ，即使接受抗病毒治疗，其死亡风险也高达30% 。 等特点，使其临床应用受限 。对于阿昔洛韦短缺或耐
转氨酶水平可作为 HSV 感染早期评估病情严重程度的 药的中枢神经系统或播散性新生儿HSV感染，静脉注射
[21]
[17]
指标 ，转氨酶大幅升高但凝血功能尚未出现严重异常 膦甲酸钠60 mg/kg，bid可作为替代治疗的二线方案 。
时，为播散性 HSV 感染患儿发生肝衰竭前的治疗“黄金 （3）HSV 特异性解旋酶-引物酶复合物抑制剂普瑞
窗口期”，在此期间及时干预，可有效阻断病情发展为肝 利韦和阿米那韦与核苷类似物不同，其无须通过磷酸化
衰竭 。该患儿入院时转氨酶明显升高，伴发热、气促、 激活，可抑制病毒DNA合成，对核苷类似物耐药病毒株
[8]
唇周发绀、精神反应差，且影像学检查示肺炎和心脏畸 有效 [20，22] 。
形，考虑其很可能为累及肝、肺、心脏的新生儿播散性 综上，考虑该患儿为播散性 HSV 感染可能性大，暂
HSV 感染。（6）虽然该患儿暂无明显神经系统异常临床 无阿昔洛韦使用禁忌，结合阿昔洛韦说明书要求（每次
症状，脑脊液检验结果尚不支持中枢神经系统感染，但 静脉滴注时间在1 h以上且配制药液浓度不超过7 g/L），
2
由于Ⅱ型 HSV 感染中枢神经系统的患儿可能出现发育 以及患儿体质量（2.71 kg）和体表面积（0.19 m），临床药
迟缓、癫痫、失明和认知障碍，其中50%的新生儿在1岁 师建议：首先给予阿昔洛韦 20 mg/kg，q8 h，即注射用阿
[16]
时会有中度到重度的神经系统异常 ，因此，除应完善 昔洛韦 0.054 g+5% 葡萄糖注射液 12 mL，静脉泵注，10
2
血液HSV DNA等检查外，还应完善脑脊液HSV DNA检 mL/h，q8 h，疗程21 d；之后继续口服阿昔洛韦300 mg/m ，
查，警惕病情进展出现中枢神经系统感染。PCR是新生 q8 h，疗程为6个月。
儿 HSV DNA 检测推荐使用的方法，但 PCR 检测有时存 2.2.3 阿昔洛韦治疗新生儿 HSV 感染的不良反应监
在假阴性的情况 [8，18] ，对于疑似HSV感染的患儿，单次病 护 新生儿使用阿昔洛韦最常见的不良反应为中性粒
[2]
原学阴性结果不能排除 HSV 感染，必要时可重复检测， 细胞减少 ，治疗中应密切监测患儿的白细胞。静脉使
以免漏诊。（7）由于延迟开始治疗与不良预后有关，故早 用阿昔洛韦期间应每周监测2次，口服阿昔洛韦期间应
[7]
期治疗对降低患者死亡率和减少其神经系统后遗症的 在服药后第 2 周、第 4 周及之后的每月监测 1 次 ，若中
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发生至关重要，尤其是对出生后14 d内的新生儿。对于 性粒细胞计数低于0.5×10 L ，则应减少阿昔洛韦剂量
临床高度怀疑诊断的患儿，完成病毒相关检测采样后应 或使用粒细胞集落刺激因子 。同时，还需关注阿昔洛
[2]
即刻治疗，且治疗应尽量在HSV播散到全身或在中枢神 韦的肾毒性。阿昔洛韦溶解度为 2.5 mg/mL，容易在肾
[2]
经系统进行大量复制前开始，以达到最佳疗效 。 小管析出结晶，引起晶体肾病 。另外，阿昔洛韦的中
[23]
2.2.2 抗病毒药物选择 （1）传统抗病毒药物阿昔洛韦 间代谢产物对近端肾小管细胞还具有直接的毒性作
中国药房 2022年第33卷第21期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 21 ·2679·
