Page 115 - 《中国药房》2022年20期

表2 使用AmBL期间患者肾功能指标及血清电解质监 回顾性研究显示，早期干预可明显提高患者的生存
测数据 率 。目前，RCM 的主要诊疗策略为早期诊断、抗真菌
[18]
时间 血肌酐值/（μmol/L） 血尿素氮/（mmol/L） 血钾浓度/（mmol/L） 血镁浓度/（mmol/L） 治疗、纠正基础疾病和恰当的手术清创 [17，19] 。本例患者
2021年12月6日 43.9 4.10 3.45 0.87
2021年12月9日 47.2 4.52 3.42 0.85 长期处于粒缺状态且难以纠正；同时，其血小板水平极
2021年12月12日 50.8 3.67 3.85 0.97 低，不适于手术治疗。因此，本例患者主要采用药物
2021年12月15日 41.6 6.81 3.65 0.92
2021年12月18日 54.4 4.71 2.95 0.82 治疗。
2021年12月25日 50.2 6.54 3.38 0.88 AmBL是指南推荐的毛霉菌首选治疗药物，如果感
2021年12月30日 50.4 4.75 3.31 0.79 染没有累及中枢神经系统，推荐剂量为5 mg/（kg·d）；如
2022年1月1日 45.9 4.35 3.43 0.69
2022年1月7日 52.2 4.64 3.62 0.72 果累及中枢神经系统，推荐剂量为 10 mg/（kg·d） [17，19] 。
2022年1月10日 59.5 4.02 3.84 0.82 研究指出，大量患者使用AmBL 10 mg/（kg·d）后出现了
2022年1月16日 65.9 5.39 3.63 0.83
血肌酐升高，但多数是可逆的，且高于 10 mg/（kg·d）的
[2]
继发毛霉病相关 。还有报道指出，自然灾害的发生也 [17，20―21]
[9]
会增加毛霉病的患病率 。除此之外，毛霉病的易感因 用药剂量并不会带来更高的血药浓度 。同时已有
多个案例报道指出，AmBL 可成功治愈 RCM，单日剂量
素还包括铁超负荷、糖皮质激素的长期使用、早产、营养
不良、医院环境和器械污染等 [10―11] 。在当今新型冠状病 1～10 mg/kg不等 [22―23] ，且剂量越高、效果越好 [20―21] 。
由此可见，为保证疗效，AmBL 的用药剂量应一步
毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）流行的背
到位，避免缓慢增加。在过去的几十年中，两性霉素 B
景下，由于类固醇激素的使用导致免疫失调，加上已有
脱氧胆酸盐（普通两性霉素B）一直是毛霉病治疗的首选
的基础疾病，近几年毛霉病患者的数量异常增高，这可
能是继发毛霉病的新的危险因素 [12―13] 。 药物，但所用两性霉素 B 剂量大、治疗时间长，患者因
毛霉病最常见的临床类型为 RCM，发病原因主要 ADR（尤其是肾毒性）难以耐受而使得该药的临床使用
为具有易感因素的患者吸入毛霉目真菌孢子囊，继而迅 受限。因此指南认为，普通两性霉素B的使用应限制在
[17]
速转移至鼻旁窦，然后病灶延伸至鼻部相邻组织，最后 没有其他方案可用的情况下 。目前，艾沙康唑和泊沙
蔓延至大脑 [10，14] 。RCM 的主要临床表现为急性鼻窦炎 康唑已被美国FDA批准用于毛霉病的治疗，但由于循证
症状，伴有发热、鼻充血、鼻脓性分泌物、鼻窦区疼痛、头 证据少，仅主要作为毛霉病挽救治疗的首选；此外，还没
痛等，此时误诊率极高 [10，14] ；此外，该症还可累及眼眶，导 有权威证据推荐联合抗真菌方案治疗毛霉病，仅个别循
致眶周水肿、眼球突出和视力下降，甚至失明，最后转移 证级别较低的文献支持 AmBL 和泊沙康唑或艾沙康唑
[15]
至神经系统，引起意识障碍并危及生命 。相关研究证 联用 [24―25] 。联合用药可能有益处，但证据尚不够充分，
实，RCM 受累组织早期呈红色，随后变为紫色，最终变 且可能会增加ADR的发生率，或存在药物相互作用，加
为坏死的黑色焦痂，这种黑色焦痂与局部组织坏死及感 之药品价格也较为昂贵，考虑到本例患者并无明显的肾
[16]
染播散相关，是毛霉病的重要标志 。 功能异常，颅内CT也未见感染，故临床药师建议使用注
本例患者罹患AML，化疗后出现严重的骨髓抑制， 射用AmBL 5 mg/（kg·d）进行抗感染治疗。
擤鼻涕时出现鼻黏膜出血，同时存在伏立康唑使用史， 3.3 AmBL的治疗时长
属于继发RCM的高危人群。CT检查示鼻窦炎，有头面 毛霉病治疗所需疗程目前尚无定论，一般来说，几
部肿胀及疼痛等RCM早期症状；此外，该患者有鼻腔组 周到几个月不等，治疗应持续到患者感染症状和体征消
织变红、随后变为黑色焦痂的毛霉目真菌感染的重要标 失，影像学特征显著改善，且免疫缺陷得到纠正，如糖尿
[17]
志，加之其使用伏立康唑抗真菌+亚胺培南西司他丁、万 病血糖得以控制、NEU恢复正常 。疗程一般取决于感
古霉素联合抗细菌治疗仍持续高热，因此临床药师考虑 染的部位、患者的治疗反应和潜在的免疫缺陷疾病是否
[17]
该患者可能为RCM。 得到纠正 。本例患者使用AmBL治疗41 d后，体温恢
3.2 毛霉病的治疗 复正常，鼻部、眼部症状完全好转，血常规恢复正常，免
2019 年《毛霉病诊断和治疗全球指南》（以下简称 疫抑制得以纠正，遂停用AmBL。
“指南”）指出，对于任何免疫功能低下的疑似毛霉病患 3.4 AmBL的药学监护要点
[17]
者，建议立即开始治疗，不应延误治疗 。因为感染往 AmBL 大剂量、长期使用会增加患者肾毒性、静脉
往进展迅速且极具破坏性，一旦累及颅内，病死率极 炎、低钾血症、发热、寒战等ADR发生的风险 [26―28] 。临床
高 。一项纳入 70 例血液恶性肿瘤合并毛霉病患者的 前研究结果显示，与普通剂型的两性霉素B相比，AmBL
[2]

中国药房 2022年第33卷第20期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 20 ·2537·