Page 125 - 《中国药房》2022年15期

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方法 。据报道，在马来西亚，AM 治疗诺氏疟十分有 2 ACT的优缺点
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效，这很可能也适用于其他流行病地区 。但在使用 2.1 优点
AM 时，需要注意甲氟喹可能会导致严重的神经精神不 ACT主要在2个方面比单一疗法更具有显著优势：
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良反应，包括异梦、失眠、焦虑和抑郁症等 。 （1）青蒿素类化合物与联用的长效辅助抗疟药物可能会
1.2 特殊人群的ACT 在疟原虫的不同生化位点起作用。在治疗期间，若疟原
与成人相比，儿童对 ACT 的耐受性可能会更好，未 虫自发产生耐药性突变，则该疟原虫将被辅助抗疟药物
见严重不良反应或死亡的相关报道。儿童中最常见的 杀死，从而减少或延缓疟原虫对青蒿素耐药性的产生，
不良反应与胃肠系统有关，但均会自动缓解，并且没有 并延长单个药物的使用寿命。（2）2种抗疟药物的协同作
特定的年龄相关毒性 。此外，大多数情况下，孕妇也 用可能是由于结合了相同的细胞靶标，或是药物A与细
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被推荐使用 ACT 治疗疟疾 。孕妇感染疟疾的风险较 胞靶标结合引起的构象变化增强了药物 B 与细胞靶标
高且伴有严重的并发症，考虑到疗效、依从性和耐受性 的结合，或是药物A与转运蛋白的结合导致细胞或亚细
等因素，WHO 建议使用 ACT 治疗妊娠前 3 个月确诊的 胞室对药物B的摄取增加，或是在药物A和药物B之间
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疟疾 ，并认为该方案不会提高低体质量儿和小于胎龄 形成了具有增强毒性的复合物，或是药物A刺激了药物
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儿的发生率 。WHO 还允许在妊娠中、晚期使用 ACT B使其更具活性等 。
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治疗疟疾 。Nambozi 等 发现，在赞比亚，AL、DP 和 研究发现，在疟疾非流行地区采用ACT治疗无并发
AM对妊娠中、晚期孕妇都有良好的治疗效果，但AM的 症恶性疟可以缩短患者住院时间、加快寄生虫清除速
耐受性不如其他 2 种治疗方案。由于 ACT 可以通过长 度、节约经济成本；但要警惕不良反应的发生，如肝炎和
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效辅助抗疟药物预防新发感染，因此在疟疾传播强度高 迟发性溶血性贫血等 。另外，ACT在重复治疗的情况
的地区可以首选 DP 治疗，而在传播强度较低的地区则 下也有良好的安全性，但可能会增强恶性疟原虫群体的
遗传耐药性 。研究表明，患者无论种族如何，都可以
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可使用AL或AM治疗 。有研究者对妊娠中、晚期患有
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服用推荐剂量的 ACT，并能达到足够的血药浓度 ，这
恶性疟的孕妇采用AL、AA、AM或DP进行治疗，结果表
明 AL 的不良反应最少，但患者再感染率最高；DP 的疗 为热带疟疾流行地区的卫生工作者提供了安全保证。
据报道，引入 ACT 后，刚果疟疾的临床患病率从
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效最佳，且安全性和患者可接受度较高 。上述 4 种
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36％下降到了10％ ；坦桑尼亚姆贝亚市的恶性疟原虫
ACT 都可以在妊娠中、晚期使用且安全性好，不会对胎
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感染率、即时发病率和患者死亡率均显著下降 ；在巴
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儿产生不良影响 。
布亚、印度尼西亚这些对抗疟药物产生高度耐药性的国
1.3 三重联合疗法
为了尽量减少耐药的风险，目前ACT治疗疟疾一般 家和地区，采用 ACT 治疗无并发症疟疾和严重疟疾时，
均可以显著降低该病的总发病率和患者死亡率 。
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采用3日疗法，但3 d后长效辅助抗疟药物需要独自杀死
2.2 缺点
100 000个左右的疟原虫，“压力”较大 。以青蒿素类化 由于对青蒿素衍生物及其长效辅助抗疟药物具有
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合物为基础的三重联合疗法（triple artemisinin-based
耐药性（或部分耐药性）的寄生虫的出现和传播，ACT的
combination therapy，TACT）在这一方面显示出了优势。
疗效正日益受到损害。此处的耐药性通常是指在患者
在三重联合疗法中，让2种消除速度缓慢的长效辅助抗
的耐受范围内给予和吸收的剂量等于或高于推荐剂量
疟药物一起对抗疟原虫，而2种辅助药物之间可以起到 时，寄生虫存活和/或繁殖的能力。Pf Kelch13 基因β-螺
相互“保护”的作用，从而最大限度地减少残留疟原虫对
旋桨结构域的突变是恶性疟原虫对青蒿素耐药的主要
单一药物的影响 。
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标志，其2条主要耐药机制分别为未折叠蛋白反应的激
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Schwartz等 通过前瞻性随机研究比较了AA、阿托 活和寄生虫磷脂酰肌醇-3-激酶的蛋白稳态失调 。后
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伐醌-氯胍（atovaquone-proguanil，AP）和青蒿琥酯-阿托
续可以进一步研究寄生虫对 ACT 的耐药机制以减少或
伐醌-氯胍（artesunate-atovaquone-proguanil，AAP）3种抗 延缓耐药性。此外，在疟疾传播强度高的地区，静脉注
疟联合方案治疗无并发症恶性疟儿童的有效性，结果发 射青蒿琥酯或奎宁后再采用 ACT（AL 或 DP）治疗严重
现，AAP 显示出更高的治愈率、更快的临床和寄生虫学 疟疾的疗效良好，但是患者再次感染疟疾的风险也非常
响应时间、更低的复发率和更少的再感染事件。有研究 高 。因此，应建立耐药性标志物监测机制并采取相应
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表明，AL 与阿莫地喹、DP 与甲氟喹联用治疗无并发症 措施，以避免高风险人群被疟原虫反复感染。
恶性疟均具有良好的耐受性、安全性和有效性 。此 经ACT治疗后，患者还会发生病理生理的变化。感
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外，Dini等 研究发现，在柬埔寨、泰国和越南等单独使 染恶性疟患者在接受ACT治疗后，可能会出现寄生虫遗
用DP复发率特别高的国家和地区，使用DP-甲氟喹就非 传突变、细胞因子功能损害等 。Silva-Pinto等 研究发
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常有效且患者复发率低。 现，采用ACT治疗无并发症的恶性疟可能会在治疗的前
TACT 的优势在于有望延长几种抗疟药（双氢青蒿 几天引起患者无症状的肝药酶异常。Sowunmi等 研究
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素、哌喹、甲氟喹、蒿甲醚、本芴醇和阿莫地喹等）的使用 发现，采用 ACT 治疗无并发症恶性疟后，患者可能出现
寿命，还可能是解决耐药性的有效途径。 无明显症状的贫血。
中国药房 2022年第33卷第15期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 15 ·1907 ·