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药动学目标值 。1995年Nicolau等 研究显示，CrCl＞                    mL/min的ARC患者使用头孢唑林需要2 g、q6 h的剂量
                                       [23]
                    [22]
        60 mL/min 的 患 者 庆 大 霉 素 的 给 药 剂 量 需 达 到 7          （非 ARC 患者为 1 g、q8 h）才可达到 50％f T＞MIC。
        mg/（kg·d）。2013年Falcone等 研究发现，达托霉素在                  2001 年一项研究对比了头孢曲松（2 g，q24 h）在不同
                                   [24]
        肾小球超滤状态下具有更高的清除率，cmax较正常肾功                          CrCl 患者体内的药动学特征，结果显示，ARC 患者药物
        能患者显著降低（P＜0.001），并建议可予以该类患者10                       清除率和消除半衰期均大于肾功能正常患者，血药浓度
        mg/（kg·d）或 750 mg/d 的剂量来达到有效治疗浓度。                   也低于正常水平 。有研究报道，第四代头孢菌素类药
                                                                          [33]
        2010 年 Udy 等  [16] 给予 ARC 患者阿米卡星 1.2 g/d（17         物头孢吡肟、头孢匹罗的药物清除率与CrCl具有显著的
        mg/kg）未达到有效的抗菌效果，提示阿米卡星在 ARC                        线性关系，常规治疗剂量下 54％的 ARC 患者达不到抗
        患者中也需要提高给药剂量。笔者建议ARC患者使用                            菌效果 。Lipman 等 研究表明，头孢匹罗至少需要 4
                                                                               [35]
                                                                  [34]
        氨基糖苷类抗菌药物时应根据TDM结果及时调整给药                            g/d 才能达到 60％f T＞MIC（MIC＝4 mg/L），此外 4 g、
        方案，以提高抗菌效果。                                         24 h 持续给药与 1 g、q4 h（6 g/d）持续给药均可显著提
        3.3 ARC对β-内酰胺类抗菌药物的影响                               高其抗菌效果；头孢匹罗 6 g、24 h 持续给药可以达到
            β-内酰胺类抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、                         60％f T＞MIC（MIC＝16 mg/L）。除此之外，头孢他啶、
        碳青霉烯类等，亦是主要经肾脏排泄，抗菌特征具有时                            头孢托罗在高CrCl患者体内也呈现出低血药浓度现象，
        间依赖性，抗菌效果以游离的药物浓度高于MIC的时间                           可考虑通过延长给药时间、增加给药频率、持续给药等
        占给药间期的百分比（％f T＞MIC）来表征 。有文献                         方式来达到有效的抗菌效果            [16，36] 。
                                              [25]
        显示，高CrCl是影响常规剂量β-内酰胺类药物血药浓度
                                                            3.3.3 ARC 对碳青霉烯类抗菌药物的影响                碳青霉烯
        低于MIC的独立因素 。2015年Huttner等 研究发现，
                           [26]
                                             [27]
                                                            类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，主要用于多重耐
        ARC 患者在接受常规剂量的亚胺培南、美罗培南、哌拉
                                                            药所致的严重感染。相关研究表明，碳青霉烯类药物血
        西林、头孢吡肟时，分别有77％、89％、61％、40％的患者
                                                            药浓度与CrCl具有显著的线性关系，一般要求其％f T＞
        血药浓度低于抗菌浓度，且高CrCl与药物亚浓度状态具
                                                            MIC 大于 40％ 。Novelli 等 研究发现，CrCl 对美罗培
                                                                                    [37]
                                                                         [4]
        有显著相关性。
                                                            南、亚胺培南药动学影响的节点分别为 50、70 mL/min，
        3.3.1 ARC 对青霉素类抗菌药物的影响                青霉素类药
                                                                                                 [38]
                                                            高CrCl患者应考虑调整给药方案。Tröger等 研究显示，
        物在抗感染治疗中应用广泛，尤其含超广谱β-内酰胺酶
                                                            美罗培南在ARC患者中需提高剂量至8 g/d（2 g、q6 h），
        抑制剂的药物哌拉西林/他唑巴坦，常用于多重耐药菌引
                                                            甚至 12 g/d（2 g、q4 h），静脉滴注 30 min 才可达到有效
        起的重症感染，一般感染下哌拉西林/他唑巴坦药动学
                                                            的抗菌效果，且该给药方案未发生相关不良反应。
        目标％f T＞MIC 为 40％～70％，严重感染下％f T＞
                                                            Lamoth 等 [39] 建议 ARC 患者需给予亚胺培南至少 500
                               [25]
        4MIC需达到90％～100％ 。哌拉西林、他唑巴坦均主
                                                            mg、q4 h 或者 750 mg、q6 h，静脉滴注 2 h，才能达到
        要以原型从肾脏排泄。2012年Felton等 建议严重感染
                                          [28]
                                                            90％f T＞MIC（MIC＝1 mg/L）；严重感染下（MIC＝2
        （MIC＝16 mg/L）时可提高哌拉西林/他唑巴坦给药剂量
                                                            mg/L）需要6 g/d的给药剂量。同样的，多利培南在应用
        至 4 g、q6 h、3 h 静脉滴注。一项哌拉西林和美罗培南
                                                            于 ARC 患者时也需要调整给药方案，比如延长输注时
        TDM 剂量优化的随机对照试验结果显示，给予 ARC 患
                                                                            [40]
                                                            间或增加给药剂量 。
        者高于标准方案30％～100％的剂量，100％f T＞MIC达
        标率为 69％，且联合 TDM 可显著提高 100％f T＞4MIC                  3.4  ARC对喹诺酮类抗菌药物的影响
        的达标率（57.9％vs.15.8％，P＝0.007） 。2014 年 Akers               喹诺酮类抗菌药物对多种革兰氏阴性菌具有杀菌
                                         [29]
        等  [30]  研 究 认 为 ，哌 拉 西 林/他 唑 巴 坦 用 于 严 重 感 染       作用，广泛用于泌尿系统感染、胃肠道感染和呼吸系统
        （MIC＝16 mg/L）时，连续给药至少需要12 g/d才能达到                   感染等，抗菌特征具有浓度依赖性，AUC/MIC≥125；该
        50％f T＞MIC；若间歇性给药，则需要 3～4 g、q4 h 或者                 类药物主要经肾脏排泄，ARC状态下药物清除率显著增
        6～8 g、q6 h（总剂量 24～36 g/d）才能到达 50％f T＞               加，因此 ARC 患者需调整给药剂量，必要时可联合
                                                                [4]
                                                                            [41]
        MIC。Quinton 等 研究发现，哌拉西林按多室模型分                       TDM 。Roberts 等 研究显示，严重感染患者按 CG 公
                       [31]
        布，超剂量应用可能会在中枢系统蓄积，从而产生神经                            式计算的CrCl≥130 mL/min时，左氧氟沙星给药剂量需
        毒性（浓度节点为 157.2 mg/L，特异性为 96.7％，敏感度                  提高至常规剂量的 1.25～1.5 倍，即 750～1 000 mg/d。
        为 52.2％）。由此可见，哌拉西林、他唑巴坦在ARC患者                       环丙沙星对大多数革兰氏阴性菌及部分革兰氏阳性菌
        的抗感染治疗中建议根据TDM结果调整剂量以达到有                            敏感，尤其对铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌敏感。
                                                                       [42]
        效的血药浓度。                                             Khachman等 研究显示，严重感染患者按CG公式计算
        3.3.2 ARC对头孢菌素类抗菌药物的影响 头孢菌素类                        的CrCl为（89±54）mL/min时，环丙沙星常规剂量1 200
        抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，抗菌效果以％f T＞                          mg/d的达标率仅有12％；根据蒙特卡洛模拟，ARC患者
                                    [32]
        MIC来表征。2015年Roberts等 研究发现，CrCl为215                  需 1 200 mg/d 或 2 400 mg/d 才可达到有效的抗菌效果，
        ·1784 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 14                                 中国药房    2022年第33卷第14期
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