Page 129 - 《中国药房》2022年14期

学 及 慢 性 健 康 状 况 评 分 系 统（acute physiology and 3 ARC 对抗菌药物药动学/药效学、给药方法的
chronic health evaluation，APCHE）Ⅱ评分等 [3，7] 。目前， 影响
临床可通过 ARC 风险评估表（表 1）对 ARC 进行初步判 3.1 ARC对糖肽类抗菌药物的影响
断，主要包括 ARC 评分以及创伤重症患者的肾功能亢 万古霉素为糖肽类抗菌药物，是革兰氏阳性菌感染
进评分（ARC in trauma intensive care，ARCTIC）2 种系 的一线治疗药物，属于具有长抗生素后效应的时间依赖
统 [1，4] 。 性抗菌药物；90％以上从肾脏代谢，最佳抗菌效果表现
表1 ARC风险评估表 为 AUC/最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentra-
项目 ARC评分 ARCTIC评分 tion，MIC）≥400 或稳态谷浓度为 15～25 mg/L，谷浓度
[13]
标准 年龄≤50岁，6分 血肌酐＜62 μmol/L，3分 低于 10 mg/L 时则可能引发耐药 。已有研究报道，
创伤，3分 男性，2分 60％以上的ARC患者在万古霉素标准剂量下处于亚浓
SOFA评分≤4分，1分 ＜56岁，4分；56～75岁，3分
度水平，即稳态谷浓度＜15 mg/L ，因此需要对ARC患
[14]
结论 0～3分为低风险 ≥6分为高风险
4～6分为中风险 ＜6分为低风险 者进行剂量调整以达到有效的治疗浓度。1986年Brater
7～10分为高风险
[15]
等 发现，在万古霉素标准剂量下，ARC 患者和非 ARC
敏感度 100％ 84％
特异性 71％ 68％ 患者的稳态谷浓度分别为 2.4～8.0、10.5～44.2 mg/L，万
敏感度：判断ARC患者为ARC的能力，即真阳性率；特异性：判断 古霉素的药物清除率与 CrCl 成正相关（r＝0.932，P＜
[16]
非ARC患者为无ARC的能力，即真阴性率 0.001）。2010年Udy等 将万古霉素维持剂量提高至4.5
ARC 的发生机制目前尚未完全明确。大多数文献 g/d时，ARC患者的稳态谷浓度才可达到药动学目标值。
[17]
研究显示，严重感染、外伤、烧伤、脓毒症等会引起全身 该给药方案与 2011 年 Jeurissen 等 建立的万古霉素日
炎症反应综合征，主要表现为外周血管阻力降低、心排 剂量-CrCl列线图所预估的数值基本一致。Mahmoud等 [4]
血量显著增加、活性物质脑利钠肽和心房利钠肽释放， 的研究给予ARC患者万古霉素负荷剂量15 mg/kg、维持
从而引起组织水肿、肾脏血流量增加，即出现肾小球超 剂量42 mg/（kg·d）可达到目标谷浓度；而在Minkutė等 [18]
滤、CrCl显著增加的现象 [8－9] 。另外，血管活性药物的应用 的研究中，万古霉素剂量甚至需为44 mg/（kg·d）时才能
[19]
[9]
和积极的液体复苏可能进一步加剧这种高动力状态 。 达到目标血药浓度。2015年Spadaro等 给予ARC患者
2 ARC的评估方法 负荷剂量1 500 mg、维持剂量2 000 mg/d的万古霉素，其
肾毒性发生率为2.4％；多元回归分析显示，肾毒性仅与
ARC 在临床上也被称作肾小球超滤、高肾脏清除，
CrCl 相关（P＝0.04），而与万古霉素血药浓度无关。
一般通过 CrCl24 h 或 CrCl8 h 来表征，该指标目前无统一
值得注意的是，该研究中万古霉素血药浓度在 25～30
的标准数值，但大多数研究以 CrCl24 h 或 CrCl8 h≥130
μg/mL区间未引起肾毒性和耳毒性。综上，ARC患者需要
2
mL/（min·1.73 m）为节点判断患者是否存在 ARC [4，10] 。
提高万古霉素给药剂量以达到有效的血药浓度，在给药过
虽然CrCl24 h和CrCl8 h能够比较准确地反映患者的肾功能
程中应加强治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，
水平，但是检测耗时，因此临床医师多采用科克罗夫特-
TDM），以降低不良反应的发生率。
高尔特（Cockcroft-Gault，CG）、慢性肾脏疾病流行病学
替考拉宁是一种新型糖肽类抗菌药物，其抗菌谱与
协 作（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora-
万古霉素的抗菌谱相似，但其组织穿透性优良，不良反
tion，CKD-EPI）、肾脏疾病饮食调节计划（modification
应发生率较万古霉素低，给药后几乎全部以原型经肾脏
of diet in renal disease，MDRD）公式计算CrCl，但大量研
排泄 [20－21] 。有研究显示，患者CrCl与药物清除率具有显
究表明，上述公式在 ARC 状态下所得到的 CrCl 值往往
著的线性关系（P＜0.005），ARC患者需要增加替考拉宁
低于测量的CrCl值 。2013年Udy等 研究发现，与测 的剂量以确保有效的血药浓度（15～30 mg/L） 。2020
[11]
[11]
[20]
量的 CrCl 相比，采用 CKD-EPI、MDRD、CG 公式计算的 年唐莲等 给予 ARC 患者及非 ARC 患者替考拉宁 600
[21]
CrCl 分别有（29.2±10.8）、（22.7±26.1）、（6.62±23.9） mg（≤60 kg）或800 mg（＞60 kg）、q12 h、3剂的负荷剂量，
mL/（min·1.73 m）的偏差。近年来，越来越多的研究认 8～12 mg/（kg·d）的维持剂量，结果显示，ARC患者的临
2
为血清胱抑素 C（cystatin C，Cys-C）评估肾功能更为科 床有效率和革兰氏阳性菌清除率均较非ARC患者低，且
学、准确（特异性为81％～96％，敏感度为25％～69％）， 两组患者均未见不良反应发生。
ARC状态下根据Cys-C所得到的CrCl偏差（与CrCl12 h相 3.2 ARC对氨基糖苷类抗菌药物的影响
比）及精密度分别为－4.15 mL/（min·1.73 m）、±12.9 氨基糖苷类抗菌药物属于浓度依赖性抗菌药物，大
2
mL/（min·1.73 m），且受患者年龄、性别、肌肉情况影响 部分经肾脏排泄，具有显著的抗菌后效应，峰浓度（cmax ）/
2
小；相较于血肌酐，其对危重症患者肾小球滤过率急性 MIC 为 8～10，具有较好的抗菌效果 。一项调查显示，
[1]
[12]
变化更为敏感，是一种理想的内源性标记物 。 在常规剂量庆大霉素治疗下，93％的 ARC 患者未达到
中国药房 2022年第33卷第14期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 14 ·1783 ·