Page 108 - 《中国药房》2022年14期

者术后人血白蛋白用量每增加10 g，其发生AKI的风险 发低蛋白血症的主要原因 。有研究指出，心脏外科手
[14]
将增加 14.0％。结果见表 3、表 4（由于正常蛋白组和低 术7 h内白蛋白的毛细血管逃逸率可平均增加100％，是
蛋白血症组各自变量的P值均不相同，所以对于影响术 合成和分解代谢速率的10倍以上；术后血管通透性的快
后发生AKI的自变量也不相同，故纳入多因素分析的指 速增加使得更多的白蛋白进入组织间隙，这也是术后白
[16]
标不同）。 蛋白浓度降低的重要原因 。同时，由术中出血、术后
表 3 正常蛋白组患者术后发生 AKI 的多因素 Logistic 补液量增加致血液稀释而引起的术后低蛋白血症是一
回归分析结果 种暂时性状态，因此OPCABG后出现低蛋白血症较为常
[3]
见，发生率为17％～35％ 。在本研究中，OPCABG后的
自变量 β SE Wald χ 2 P 比值比 95％置信区间
年龄 0.059 0.027 4.710 0.030 1.060 （1.006，1.118） 低蛋白血症发生率为 28.3％，这与上述文献结果基本
BMI 0.089 0.060 2.248 0.134 1.093 （0.973，1.229） 一致 。在排除年龄、BMI等混杂因素的干扰后，多因素
[3]
高血压 0.811 0.473 2.939 0.086 2.251 （0.890，5.690）
糖尿病 0.382 0.407 0.880 0.348 1.465 （0.660，3.256） Logistic回归分析结果显示，低蛋白血症不是OPCABG后
心脏衰竭 0.575 0.661 0.756 0.384 1.777 （0.487，6.487） 发生AKI的独立危险因素。有研究认为，白蛋白通常在
术前7 d内白蛋白浓度 0.045 0.043 1.102 0.294 1.046 （0.962，1.138） 术后7 d左右可以恢复正常 ；也有学者认为，术后低蛋
[17]
术前7 d内血肌酐浓度 －0.002 0.011 0.024 0.878 0.998 （0.976，1.021）
冠状动脉搭桥数量 白血症是一种疾病过程的结果，而不是原因，因此并不
1～2根（参照） 0.388 0.824 推荐以低蛋白血症或白蛋白浓度来评估患者术后发生
3根 0.070 0.501 0.020 0.888 1.073 （0.402，2.863） AKI的风险 。
[8]
≥4根 0.313 0.557 0.314 0.575 1.367 （0.458，4.076）
术后7 d内血红蛋白最低值 －0.005 0.015 0.103 0.748 0.995 （0.965，1.026） OPCABG 中低体温、低血流量、神经刺激和术后氧
胸腔置管引流量 0.365 0.300 1.483 0.223 1.441 （0.800，2.594） 化应激、炎症反应等因素可致使患者血管收缩、肾灌注
术后人血白蛋白用量 0.238 0.070 11.697 0.001 1.269 （1.107，1.454）
减少，而持续的低灌注可导致肾小管结构及其上皮细胞
表4 低蛋白血症组患者术后发生AKI的多因素Logistic 受损，从而进一步造成肾功能障碍，最终引发AKI 。本
[2]
回归分析结果 研究中，有70例患者（14.5％）术后发生了AKI，与国外研
[3]
自变量 β SE Wald χ 2 P 比值比 95％置信区间 究报道的AKI发生率为13.7％～25.7％基本一致 。笔者
年龄 －0.018 0.036 0.252 0.616 0.982 （0.916，1.053） 分析，本研究AKI发生率较低的原因可能与我院为三级
BMI 0.140 0.065 4.608 0.032 1.150 （1.012，1.308）
高血压 0.497 0.666 0.556 0.456 1.643 （0.446，6.058） 甲等心胸专科医院，医疗条件、技术水平相对完善有
糖尿病 0.431 0.491 0.771 0.380 1.539 （0.588，4.029） 关。有研究认为，通过术后补充人血白蛋白来提高血浆
心脏衰竭 －0.182 0.611 0.089 0.766 0.833 （0.251，2.763）
术前7 d内白蛋白浓度 0.036 0.066 0.302 0.582 1.037 （0.912，1.179） 胶体渗透压以维持肾灌注、减少外周水肿的作用是暂时
[17]
术前7 d内血肌酐浓度 0.016 0.011 2.153 0.142 1.016 （0.995，1.039） 的 。术后血管内皮受损，使得毛细血管通透性显著增
冠状动脉搭桥数量 加，白蛋白从血管内逃逸明显加快，此时补充人血白蛋
1～2根（参照） 8.441 0.015 [14]
3根 2.140 0.773 7.658 0.006 8.498 （1.867，38.685） 白，约有 2/3 的输入量将在 4 h 内进入组织间隙 ，使得
≥4根 1.348 0.893 2.276 0.131 3.849 （0.668，22.175） 组织间隙胶体渗透压升高，跨越小血管壁的压力差减
术后入住ICU时间 0.002 0.004 0.333 0.564 1.002 （0.995，1.009） 少，从而改变血管和组织间的液体交换，导致血管内液
术后人血白蛋白用量 0.131 0.061 4.621 0.032 1.140 （1.012，1.284）
体向组织间隙转移，造成包括肾脏在内的重要脏器组织
3 讨论
水肿、相对血容量不足、有效灌注减低，而增加肾脏损
白蛋白是一种相对分子量较小的血浆蛋白，于肝细 [18]
伤 。有研究显示，与 OPCABG 前给予人血白蛋白相
胞内合成，合成速率为 9～12 g/d；控制合成速率的主要
比，术后24 h内给予人血白蛋白的患者的AKI发生率更
因素为血浆胶体渗透压和血管外肝脏渗透压，此外还涉 高 。本研究结果显示，术后人血白蛋白用量是患者发
[3]
及血浆中多种物质（比如激素、微量元素等）的非特异性 生 AKI 的独立危险因素。按术后是否发生低蛋白血症
[4]
转运载体 。白蛋白分布于人体组织间隙（60％～70％）和 的进一步分层分析的结果显示，不论正常蛋白组患者还
血管（30％～40％）内，占正常血管内蛋白总量的55％～ 是低蛋白血症组患者，术后补充人血白蛋白均为发生
65％，可提供75％～80％的血浆胶体渗透压 [4，14－15] 。由于白 AKI的危险因素。
蛋白的半衰期较长（21 d），因此其浓度变化主要反映了 本研究结果还显示，在正常蛋白组中，年龄是
[4]
慢性疾病、严重营养不良的病理状态 ；而由白蛋白合成 OPCABG后患者发生AKI的危险因素。笔者分析，原因
减少或分解增加所引发的低蛋白血症则需要更长的时 为随着患者年龄的增加，其肾脏血流量下降，肾小球
间，因此继发于出血或渗出性血管内的白蛋白明显减 滤过率降低，使得肾脏更易受到损伤 。因此推测，
[2]
少，如手术或烧伤等是导致患者白蛋白迅速降低甚至引 OPCABG 后正常蛋白组的老年患者发生 AKI 的风险更

·1762 · China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 14 中国药房 2022年第33卷第14期