Page 106 - 《中国药房》2022年14期
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非体外循环冠状动脉搭桥术（off-pump coronary                      本研究的排除标准为：（1）慢性肾脏病、AKI病史或
        artery bypass grafting，OPCABG）是在心脏不停跳的情况            肝病患者。慢性肾脏病包括：①肾脏损伤（肾脏结构或
        下，于非体外循环支持的心脏上进行的冠状动脉搭桥                             肾功能异常）≥3 个月，有或无肾小球滤过率下降，临床
        术，是近年来冠状动脉粥样硬化性心脏病患者外科治                             表现为病理学检查异常或肾损伤；②肾小球滤过率＜60
                                                                           2
        疗的常用手段。与传统冠状动脉搭桥术相比，虽然                              mL/（min·1.73 m）的时间≥3 个月，有或无肾损伤证
        OPCABG避免了体外循环对患者造成的不良影响（比如                          据。肝病包括肝硬化、药物性肝病、自身免疫性肝病、酒
        血液破坏、管路中细胞吸附等）及相关并发症，具有缩短患                          精性肝病、非酒精性脂肪肝病、肝脏血管性疾病、肝脓
        者手术时间、住院时间和重症加强护理病房（intensive                       肿、肝性脑病、肝肿瘤、肝功能衰竭、肝脏遗传性疾病
                                                              [4]
        care unit，ICU）停留时间的优势，但同样可引起患者术中                    等 。（2）同时接受其他手术者。（3）术后 24 h 内死亡者。
        出血、血管内皮损伤、术后引流、应激反应和体内血浆白                          （4）2 次及以上开胸者。（5）接受胸腔镜或小切口手术
        蛋白大量丢失、消耗、合成减少，从而导致术后低蛋白血                           者。（6）合并消耗性疾病，如获得性免疫缺陷综合征、原
                       [1]
        症发生风险增加 。有研究显示，术前低蛋白血症是冠                            发或转移性肿瘤、严重感染者。（7）对人血白蛋白过敏或
        状动脉搭桥术后患者发生急性肾功能损伤（acute kidney                     存在使用禁忌者。（8）术前 7 d 内使用过非甾体类抗炎
        injury，AKI）的独立危险因素，AKI的发生可增加患者并                     药、氨基糖苷类药物者。（9）基本信息、住院期间检测指
        发症发生率和病死率、延长住院时间、增加医疗费用 ，                           标、手术分类等重要信息缺失者。
                                                      [2]
        而 OPCABG 后低蛋白血症与 AKI 发生的相关性仍不                       1.2 样本量估计
        明确 。                                                    首先，确定纳入因素中的自变量数：由于美国麻醉
            [3]
            在临床实践中，人血白蛋白作为一种血液制品已被                          师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分
        广泛用于失血创伤及烧伤引起的休克、脑水肿及脑损伤                            级和冠状动脉搭桥数量这 2 个因素都可细分为 3 个水
        引起的颅压升高、肝硬化引起的腹水的治疗，还可用于                            平，因此这2个因素在纳入多因素模型时需要设置亚变
        心脏外科手术后低蛋白血症的纠正，并可促进切口的愈                            量，即回归分析时各自变为2个自变量，得到本研究的自
          [4]
        合 。但有研究认为，人血白蛋白对心脏外科手术后患                            变量数为25个；然后，按照建立多因素模型的基本要求，
                                                                                       [11]
                                         [5]
        者恢复的影响并不优于其他扩容液体 。《美国大学医院                           即样本量是自变量的10～20倍 ，得到本研究的样本量
        联盟人血白蛋白、非蛋白胶体和晶体溶液使用指南》和                            范围为250～500例。
        相关研究指出，人血白蛋白不合理应用比例高达40％～                           1.3  AKI诊断标准
        90％ [6－7] 。《白蛋白和免疫球蛋白使用推荐》则认为，人血                        相关诊断应符合《KDIGO 成人 AKI 诊断及分期标
        白蛋白用于心脏外科手术是继晶体溶液和非蛋白胶体                             准》和《急性肾损伤的预防，检测和管理（NG148）》指南：
        的最后选择，仅推荐在心脏外科手术后循环血容量恢复                            当患者术后 48 h 内血肌酐浓度增加≥26 μmol/L 或 7 d
        正常且白蛋白浓度低于 20 g/L 时使用 。国内学者指                        内血肌酐浓度增加＞基线值的 50％～99％或术后持续
                                          [8]
                                                [9]
        出，我国也存在人血白蛋白不合理应用的现象 。可见，                           6～12 h 的尿量＜0.5 mL/（kg·h），满足以上任一条件即
        判断心脏外科手术后人血白蛋白的使用是否合理尚缺                             可诊断为 AKI。其中，当患者术后 7 d 内血肌酐浓度增
        乏相关规范。基于此，本研究探讨了 OPCABG 后低蛋                         加＞基线值的 100％～199％或术后超过 12 h 的尿量＜
        白血症和补充人血白蛋白对患者AKI的影响，以期为临                           0.5 mL/（kg·h），为 AKI 2 期；未达到 2 期标准，为 AKI 1
        床合理用药提供参考。                                          期；当术后7 d内血肌酐浓度增加≥基线值的200％或术
        1 资料与方法                                             后超过24 h的尿量＜0.5 mL/（kg·h）或超过12 h无尿，为
        1.1 纳入与排除标准                                         AKI 3 期  [12－13] 。低蛋白血症诊断标准为术后 3 d 内血浆
            本研究的纳入标准为：（1）接受 OPCABG 治疗的诊                     白蛋白浓度＜35 g/L 。
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        断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，包括：①心绞                            1.4 临床资料收集
        痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经冠状动脉                                本研究方案经医院伦理委员会审核通过（编号为
        造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄的                            2022LW-005）。回顾性收集 2018 年 12 月－2020 年 1 月
        远端血流通畅；②左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄应                            于我院择期行 OPCABG 的冠状动脉粥样硬化性心脏病
        及早手术，且易发生猝死；③冠状动脉如前降支近端狭                            患者的临床资料，汇总其基本资料（年龄、性别、既往病
        窄，同时合并有回旋支和右冠状动脉2支以上明显狭窄，                           史、手术史、术前 7 d 内检查结果）、ASA 分级、冠状动脉
        功能性检查显示有心肌缺血征象，或左心功能不全、合                            搭桥数量、术中出血量、人工胶体使用情况、术后 7 d 内
        并有糖尿病等 。（2）年龄18～80岁。（3）择期手术。                        血红蛋白最低值、术后低蛋白血症发生情况、术后入住
                    [10]

        ·1760 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 14                                 中国药房    2022年第33卷第14期
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