Page 125 - 《中国药房》2022年13期
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并加以执行，采纳执行率低于相关研究报道 [19－21] ，表明 外，还需结合患者具体情况、查阅药品说明书及相关文
用药方案优化仍面临着层层阻碍。分析原因如下：（1） 献，综合考虑后加以取舍。
结合患者个体情况进行用药方案优化需要扎实的临床 本研究存在以下几点不足。第一，由于时间及成本
和药学专业知识，临床药师需要深入了解患者病情并掌 的限制，本研究仅对临床医师医嘱的合理性作了评估和
握充足的循证医学证据，而目前国内这方面人才紧缺， 干预，并未设置针对患者出院后的随访。虽然本研究的
临床药师的建议难以让临床医师完全信服。例如，本研 主要目的是探索针对患者整体用药方案的药学干预服
究干预组中，阿司匹林用于70岁以上患者心血管疾病的 务在住院病房实施的可行性，但干预效果的维持有赖于
一级预防，临床药师认为这会使患者的胃肠道出血风险 患者对临床医师医嘱的良好依从。后续研究可在大规
增加但长期获益不明，应予以停用；但临床医师认为阿 模样本的基础上，延长干预后的随访时间并加强对患者
司匹林用于心血管疾病的获益已通过临床多年实践验 层面的用药教育，进一步探讨不同干预措施组合方式对
证，贸然停用此类药物具有很大的不确定性。因此，在 患者临床相关结局可能产生的影响。第二，MAI评估需
患者胃肠道功能能够耐受的情况下，临床医师仍沿用了 要较为扎实的临床专业知识，该评价指标虽对每个维度
原给药方案。（2）临床医师由于业务繁忙及担心用药改 做了详细的说明，但不同评估者的评分结果仍会有差
变后的不确定因素，对用药方案的优化建议持保守态 异。虽然本研究仅有 1 位临床药师对 MAI 进行专职评
度。例如，针对老年人多焦虑、失眠的情况，氟哌噻吨、 估，未进行不同评估者间的组内相关性检验，但该评估
艾司唑仑等药物因其显著的效果常受到临床医师和患 药师对分组并不知情，若有主观偏倚，则该偏倚对干预
者的青睐，但老年人对中枢抑制类药物敏感性高，使用 组和对照组的影响应是一致的。第三，本研究无法对临
后易出现昏昏欲睡、呼叫不醒、步态不稳甚至跌倒，且该 床医师设盲，虽然临床医师不知道本研究方案的具体内
类药物长期使用可致依赖性，易形成恶性循环。临床药 容，但仍无法避免霍桑效应（即当人们知道自己成为观
[22]
师查阅相关文献 ，建议尝试逐步减量直至停止该类药 察对象时会改变行为的倾向）对正常用药方案的可能
物的使用，优先考虑睡眠限制、认知行为疗法等非药物 影响。
治疗手段。然而临床医师虽认为临床药师的建议有一 综上所述，本研究初步证明以临床药师主导的药学
定道理，但用药方案的改变需要逐步调整和长时间的监 干预服务能够改善以 MAI 为主要评价指标的老年住院
测随访，有些患者甚至在出院时主动要求临床医师开具 患者的整体用药合理性，为后续开展更完善的对照试验
此类药物带回家服用，因此，临床医师并不愿意在这方 提供了数据支撑。
面耗费过多的时间和精力。（3）个别患者不愿意停用或 参考文献
更换自己一直使用的药物。例如，老年人长期使用质子 [ 1 ] 国家统计局.第七次全国人口普查主要数据情况[EB/
泵抑制剂有导致艰难梭菌感染、骨丢失相关性骨折、维 OL].（2021-05-11）[2021-11-21]. http：//www.stats.gov.cn/
生素 B12缺乏等发生的风险 [23－24] 。对于无预防性使用质 tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817176.html.
子泵抑制剂指征、患者症状缓解后仍长时间继续服用的 [ 2 ] KIM J，PARISH A L. Polypharmacy and medication mana-
情况，临床药师建议停用此类药物，但干预过程中个别 gement in older adults[J]. Nurs Clin North Am，2017，52
患者坚持认为自己目前的稳定状态是长期服药的结果， （3）：457-468.
不愿意停用或者更换药物。有研究证明，以患者为中 [ 3 ] XING X X，ZHU C，LIANG H Y，et al. Associations be-
心、结合患者个体意愿的多方药品管理团队能够加强医 tween potentially inappropriate medications and adverse
患间的沟通和信任，更有利于用药方案的优化 [25－26] 。在 health outcomes in the elderly：a systematic review and
meta-analysis[J]. Ann Pharmacother，2019，53（10）：1005-
今后的研究中，可进一步探索涉及“医、药、护、患”在内
1019.
的不同干预组合方式的可行性。
[ 4 ] 高雅靖，单岩，王硕林，等.处方精简在老年多重用药中的
本研究中，干预组患者出院时基于 Beers 标准的
研究进展[J].中国老年学杂志，2021，41（12）：2672-2675.
PIM数量较入院时有所改善，而基于中国标准的PIM数
[ 5 ] MCNAB D，BOWIE P，ROSS A，et al. Systematic review
量无显著差异。分析原因如下：首先，2个标准中所列药
and meta-analysis of the effectiveness of pharmacist-led
品有所不同，如质子泵抑制剂、格列美脲是Beers标准中 medication reconciliation in the community after hospital
的 PIM 却未被列入中国标准，而氯吡格雷、尼麦角林等 discharge[J]. BMJ Qual Saf，2018，27（4）：308-320.
则是中国标准特有的 [11－12] 。其次，2 个标准中所列药品 [ 6 ] MCDONALD E G，WU P E，RASHIDI B，et al. The med-
是“潜在”不适当的，在某些情况下也可以是合理的，并 safer study：a controlled trial of an electronic decision sup-
非“一刀切”。药师在用药干预过程中，除参考上述工具 port tool for deprescribing in acute care[J]. J Am Geriatr
中国药房 2022年第33卷第13期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 13 ·1651 ·
