Page 124 - 《中国药房》2022年13期

表 2 2 组患者主要评价指标及部分次要评价指标比 55.7％。结果见表4。
较[M（P25～P75 ），n＝40] 表4 临床药师用药方案优化建议分布及临床医师采纳
指标 对照组 干预组 Z P 执行情况
MAI总分
入院时 3（0～6.00） 5.5（0.25～7.00） －1.298 0.198 优化建议类型 优化建议依据 涉及药品 优化建议 临床医师采 采纳执行
数量/条 纳执行条数 率/％
出院时 6（4.00～8.00） 3（0.25～5.00） －3.892 ＜0.001 停用原药 无使用指征 雷贝拉唑、异丙嗪、非布司他、奥 19 8 42.1
Z －4.473 －2.450 美拉唑、尼麦角林、阿司匹林、氟
P ＜0.001 0.014 哌噻吨美利曲辛
PIM数量（Beers标准） 易产生不良反 螺内酯、氨氯地平联合曲美他 21 13 61.9
入院时 0.5（0～1.75） 1（0～1.75） －0.916 0.360 应或疗效欠佳 嗪、阿司匹林、氟哌噻吨美利曲
出院时 1（1.00～2.00） 1（0～1.00） －4.145 ＜0.001 辛、氯苯那敏、艾司唑仑、布洛
Z －3.806 －2.090 芬、奥氮平、利血平、华法林、雷
P ＜0.001 0.037 贝拉唑、二甲双胍联合格列齐特
PIM数量（中国标准） 可产生药疾相 地尔硫 、美托洛尔、塞来昔布 3 1 33.3
入院时 0（0～1.00） 0（0～1.00） －0.043 0.966 互作用
出院时 1（0～1.00） 0（0～1.00） －1.347 0.178 可产生药药相 贝那普利 1 1 100.
Z －1.807 －0.471 互作用
P 0.071 0.637 疗程过长或无 雷贝拉唑、氟桂利嗪 4 2 50.0
用药数量 需继续使用
入院时 5（3.00～6.75） 5（2.00～6.75） －0.853 0.394 重复性治疗 阿司匹林联合氯吡格雷、帕罗西 6 4 66.7
出院时 8（6.25～10.00） 6.5（4.00～8.00） －2.932 0.003 汀和氟哌噻吨、阿司匹林联合华
Z －4.893 －3.440 法林
P ＜0.001 0.001 更换新药 易产生不良反 格列美脲、布美他尼、阿司匹林、 8 5 62.5
住院天数 12（8.00～18.00） 10.5（8.00～14.00） －0.854 0.393 应或疗效欠佳 布洛芬、雷贝拉唑、华法林
调整原药剂量 易产生不良反 羟基脲、利尿剂、氟伐他汀 7 4 57.1
入院与出院时总用药数量分别为 194、256 种，其中入院 应
时被记为“用药不适当”的药品占比（34.5％）高于出院时 加强监测频次 易产生不良反 螺内酯 1 1 100.
应
（19.5％），差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者出 合计 70 39 55.7
院用药数量与入院用药数量的差值[3（1～4.8）]显著高 3 讨论
于干预组患者[1（0～2.8）]（Z＝－2.508，P＝0.012）。与 临床医师业务繁忙，对于患者的整体用药及潜在问
入院时比较，干预组患者出院时基于“有效性”维度、“疗 题无法做到面面俱到。而临床药师具有深厚的药学背
程”维度被记为“用药不适当”的药品占比显著降低（P＜ 景和药学相关知识，对于药物在临床实践中尤其是特殊
0.05）。结果见表3。 人群中的使用具有独到见解，可与临床医师互补。目前
表3 2组患者MAI各维度记为“用药不适当”的情况比 已有较多研究显示，临床药师参与药学干预能够改善患
较[例（％％）] 者的用药合理性 [16－17] 。本研究采用非随机同期对照试
对照组 干预组 验，对临床药师主导的药学干预服务改善老年住院患者
项目 入院时 出院时 2 入院时 出院时 2 用药合理性的可行性加以探讨。结果显示，对照组患者
（n＝234） （n＝353） χ P （n＝194） （n＝256） χ P
用药指征 22（9.4） 44（12.5） 1.323 0.250 20（10.3） 20（7.8） 0.850 0.357 出院时基于 Beers 标准的 PIM 数量、用药数量较入院时
有效性 17（7.3） 16（4.5） 1.980 0.159 20（10.3） 7（2.7） 11.228 0.001 显著增加，这与以往研究结果一致 [9，18] ，且MAI总分也较
剂量 3（1.3） 5（1.4） 0.019 0.891 9（4.6） 7（2.7） 1.168 0.280
药药相互作用 7（3.0） 13（3.7） 0.240 0.651 5（2.6） 6（2.3） 0.025 0.874 入院时有所增加，这提示在没有临床药师干预的情况
药疾相互作用 4（1.7） 4（1.1） 0.348 0.555 13（6.7） 8（3.1） 3.172 0.075 下，住院这一事件可导致患者用药数量增加，用药适宜
重复性治疗 6（2.6） 15（4.2） 1.158 0.282 3（1.5） 2（0.8） 0.588 0.443 性降低。而临床药师对干预组患者用药进行全面审查
疗程 7（3.0） 14（4.0） 0.387 0.534 11（5.7） 5（2.0） 4.447 0.035
总体 a 58（24.8） 101（28.6） 1.043 0.307 67（34.5） 50（19.5） 12.915 ＜0.001 后提出合理的用药方案优化建议，使得该组患者的MAI
a：有些药物同时被多个维度记为“用药不适当”，但在合计时这些 总分、基于 Beers 标准的 PIM 数量有了显著改善。对照
药物只记为1次，导致每一列数据各维度累加可能会超过合计值，故用 组患者出院用药数量与入院用药数量的差值显著高于
“总体”表示 干预组患者，表明对照组和干预组患者的用药数量较入
2.3 临床药师用药方案优化建议分布及临床医师采纳 院时均有所增加，但对照组患者用药数量的增加幅度高
执行情况 于干预组，这说明临床药师在改善患者用药合理性和防
住院期间临床药师对干预组的35例患者（实际产生 止用药数量过度增加方面发挥了一定作用。
用药建议患者）用药情况共提出 70 条用药方案优化建 本研究中，临床药师对干预组患者共提出用药方案
议，其中 39 条被临床医师采纳执行，采纳执行率为 优化建议70条，其中有55.7％的建议得到临床医师认可

·1650 · China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 13 中国药房 2022年第33卷第13期