Page 85 - 《中国药房》2022年12期
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1.0                                恩沙替尼           分区生存模型，用以评价恩沙替尼与克唑替尼在 ALK
         治疗方案具有经济性的概率  0.7                                 确定性分析结果均表明，在以1倍2021年我国人均GDP
         0.9
                                            克唑替尼
         0.8
                                                           阳性晚期NSCLC一线治疗中的经济性。基础分析和不
                                            1倍2021年我国人均GDP
         0.6
         0.5
                                                           作为 WTP 阈值的前提下，恩沙替尼方案具有经济性且
         0.4
         0.3
         0.2
         0.1
                                                               但本研究亦存在一定局限性：（1）分区生存模型依
          0                                                为绝对优势方案。
           0    100 000  200 000  300 000  400 000  500 000  600 000
                             WTP/（元/QALY）                  赖于临床试验中生存曲线的完整报告，而目前公开发表
                    图6 成本-效果可接受曲线                          的eXalt3研究中纳入的目标人群随访时长有限，两组治
        2.2.2  情境分析结果       在情境分析中，将恩沙替尼组后                 疗方案的 OS 曲线和 PFS 曲线均尚未成熟，可能对生存
        续治疗方案从标准化疗改为第二代 ALK 抑制剂阿来                          曲线的拟合产生影响。同时，虽然eXalt3研究所纳入的
        替尼后，该组的人均成本明显增加，从基础分析的                             亚洲人群占总人群的 55.5％，且其中 83％为中国人
                                                             [13]
        615 969.21 元增加至 793 909.28 元，而由此得到的 ICER           群 ，但并未针对亚洲人群或仅针对中国人群进行亚组
        升为－217 671.43元/QALY。虽然后续治疗方案的改变                    分析，不同种族间治疗效果的差异性可能造成结果偏
        大幅度提高了恩沙替尼组的人均成本，且所得 ICER 的                        倚。（2）在现实情况下，患者的后续治疗方案可能由于个
        绝对值约为基础分析结果的一半，但也远远小于 1 倍                          体特征的不同而存在差异，但本研究仅按照《中国临床
        2021年我国人均GDP（80 976元），提示恩沙替尼方案仍                    肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南 2020》的推荐
        具有经济性且为绝对优势的治疗方案。                                  选择后续治疗方案 ，并未考虑患者的个体差异。同
                                                                             [15]
        3 讨论                                               时，由于克唑替尼组患者的后续治疗可选用第二代ALK
            肺癌严重威胁着人类的生命健康，传统的手术治疗                         抑制剂，而尚未有证据表明恩沙替尼组患者的后续治疗
                                                  [27]
        或放化疗给患者带来的获益有限且安全性不佳 。随                            可用其他第二代 ALK 抑制剂，因此该组患者选用含铂
        着基因检测技术和分子靶向研究的发展及普及，临床专                           化疗方案作为后续治疗方案，这可能是导致2组患者后
        家愈发倾向于应用基于个体化分子靶向的精准治疗手                            续治疗成本相差较大的原因之一，因此本研究对恩沙替
                    [27]
        段来治疗肺癌 。肺癌常见的驱动基因有表皮生长因                            尼组后续治疗方案的选择进行了情境分析。结果表明，
        子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因、
                                                           即使恩沙替尼组患者选用了价格比标准化疗方案更高
        ALK 基因和 c-ros 原癌基因 1（c-ros oncogene 1，ROS1）
                                                           的第二代 ALK 抑制剂阿来替尼作为后续治疗方案，其
        等，其中 ALK 基因融合发生率（3％～7％）仅次于 EGFR
                                                           在本文设定的WTP阈值下仍然为具有绝对经济学优势
        基因突变（40％～50％），是 NSCLC 研究领域重点关注
                                                           的治疗方案。（3）值得注意的是，英国针对生命终末期治
                  [15]
        的靶点之一 。目前，国内上市的多款广谱ALK抑制剂
                                                           疗药物采用了特殊的 WTP 阈值范围（4 万～5 万英镑），
        用于特异性治疗ALK阳性晚期NSCLC的疗效及安全性
                                                                                                     [29]
                                                           该范围比正常阈值范围（2 万～3 万英镑）高得多 。恩
        已在临床实践中得到充分证实             [7，13，28] ，为临床专家和患者
                                                           沙替尼的目标患者为处于生命终末期的ALK阳性晚期
        提供了更多的治疗选择。恩沙替尼作为我国首款拥有
                                                           NSCLC 患者，以 1 倍国内人均 GDP 作为 WTP 阈值是否
        完全自主知识产权的 ALK 抑制剂，相对于第一代 ALK
                                                           合理尚值得探讨。未来亟须基于中国人群成熟的亚组
        抑制剂克唑替尼，其对ALK的抑制作用更强、选择性更
                                                           生存分析数据并在真实世界中进一步探讨上述两组患
        高，患者获益明显 。
                       [13]
                                                           者后续治疗方案的选择；同时，仍需借鉴国际经验并结
            现如今，医保谈判已成为国家医保目录调整的重要
                                                           合本国国情探索针对肿瘤治疗药物等特殊药物的合理
        环节之一，而药物经济学作为医保谈判定价的关键一
                                                           WTP阈值。
        环，在市场准入过程中显得尤为重要，尤其对于患者获
        益明显但价格较高的独家专利创新药，需要更加注重借                               尽管本研究存在局限性，但在不确定性分析中予以
        助药物经济学评价进行以价值为基础的谈判定价。在                            了详细的探讨，证明了基础分析结果的稳健性，因此本
        2021年底开展的最新一轮医保目录谈判结束后，恩沙替                         研究结果与结论对临床治疗决策及医保准入谈判依旧
        尼以已获批的二线适应证被纳入国家医保目录，使其价                           具有较大的参考意义。从 eXalt3 研究和本研究结果可
        格降为原上市价格的30％，极大地提高了该药的可及性                          知，针对我国ALK阳性晚期NSCLC患者，恩沙替尼相对
        和可负担性。然而，在此新调整的价格下，尚未见恩沙                           于目前应用较多的标准一线治疗方案不仅具有有效性，
        替尼一线治疗ALK阳性晚期NSCLC相对于目前常用治                         而且具备经济性。目前，恩沙替尼一线治疗 ALK 阳性
        疗方案的经济学评价，因此本研究从我国卫生体系角度                           晚期 NSCLC 的适应证已正式在我国获批，相信该方案
        出发，基于国际多中心Ⅲ期临床试验（eXalt3研究）构建                       将会成为该类患者有效且经济的治疗选择。


        中国药房    2022年第33卷第12期                                            China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 12  ·1483 ·
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