Page 96 - 《中国药房》2021年23期
P. 96

咽障碍，特别是晚期肿瘤患者发生吞咽障碍的概率更                             壁僵硬、胃蠕动受限、出现排空障碍。虽然巴氯芬是治
        高。其他肿瘤（如食管癌）患者则常因食管狭窄出现进                            疗顽固性呃逆的一线药物 ，但该患者为皮革胃，胃蠕动
                                                                                  [8]
        行性吞咽困难，而有些患者由于肿瘤转移使得食管受压                            受限和幽门梗阻导致进入小肠的药物量大大减少，严重
                                                   [4]
        迫、口腔破溃疼痛或饮水呛咳等而出现吞咽障碍 。另                            影响了巴氯芬的吸收，从而影响药效的发挥。由于该患
        外，胃肠道肿瘤患者常合并幽门梗阻或肠梗阻需行胃肠                            者留置了喂养性空肠造口，空肠造口是建立肠内营养通
        减压治疗，对于这类患者的口服药物常采用管饲给药的                            路的重要手段，也是给予药物的方法之一                 [9－10] ，故药师建
        方式。以上种种表明，无论是吞咽障碍还是管饲给药患                            议经空肠造口注入巴氯芬。临床医师接受药师建议，停
        者在口服药物的使用中都存在很多不便，限制了口服抗                            用胃管给药，将巴氯芬片10 mg研磨成粉，以20～40 mL
                                             [5]
        肿瘤药物及靶向药物的使用。Logrippo 等 研究报道，                       温水溶解后从空肠造口注入，用药后患者呃逆症状得到
        当护理人员为老年吞咽障碍患者给药时，通常采用研                             缓解。
        磨、压碎或打开胶囊给患者服用的方式，而未考虑到药                                本案例中，药师着重考虑患者胃部病理性改变对药
        物剂型、药物对胃黏膜的刺激、胃液对药物的灭活、药物                           物吸收的影响，以药师在药动学方面的专业知识对患者
        吸收的影响等因素，导致老年吞咽障碍患者应用药物的                            进行用药指导：口服药物在体内的吸收是药动学的重要
        出错率是无吞咽障碍患者的3.5倍。                                   步骤，也是药物起效的重要环节，药物的吸收量和吸收
            合理使用药物与疾病的治疗效果及药物不良反应                           速度、显效时间、作用程度及持续时间与药物到达小肠
        密切相关，而临床药师在促进药物规范合理使用方面起                            的速度有着密切的关系，而胃蠕动受限和幽门梗阻严重
        着关键作用。对于吞咽障碍肿瘤患者的口服用药来说，                            影响了药物进入小肠的速度和吸收量。因此，药师巧用
        药师或患者通常采用把药物碾碎、用水溶解胶囊内容                             适宜的给药位置和给药方式，对药效发挥起到了重要
        物，然后经饲管送入胃内，或改变给药途径等方法。但                            作用。
        是并非所有药物都适合碾碎或溶解后服用，错误的做法                            1.2  临床药师根据并发症对药物吸收的影响特点采用
        可致药动学或药效学的改变。《中国吞咽障碍评估与治                            局部给药的方式
        疗专家共识》也指出：“管理吞咽障碍的患者时，应该咨                               案例 2：患者女性，70 岁，入院诊断为右上颌鳞癌Ⅳ
                                                   [6]
        询医院内药师，寻求最适当、最安全的给药方法”。因                            期，无基础疾病，无药物过敏史。患者入院后进行放疗
        此，临床药师发挥专业特长，应用药学专业知识，促进医                           时出现重度口腔黏膜炎，疼痛难忍导致进食困难，数字
        药结合、药护结合，为吞咽障碍患者制订个体化口服用                            疼痛评分法（NRS）评分为 6 分，同时伴发热，体温高达
        药方案，解决患者用药困难或纠正用药错误，对提高药                            39.2 ℃。临床医师给予退热处理、生理盐水+利多卡因
        物治疗效果及安全性至关重要。本研究拟通过几个典                             漱口，予氨酚羟考酮 2 片（q8 h），磨粉口服止痛，但患者
        型案例探讨临床药师如何参与吞咽障碍肿瘤患者口服                             疼痛未能缓解。放射性口腔黏膜炎（ROM）是由于放疗
        用药的治疗，并为其提供良好的药学服务，促进药物安                            导致黏膜损伤以及炎性介质的释放，进而引发口腔黏膜
        全合理地使用。                                             的炎症性反应并使患者口腔疼痛。尽管临床采取积极
        1 案例分析                                              的预防措施能减少部分 ROM 的发生，但其发生率仍高
        1.1  病理性改变可影响药物的吸收，临床药师应巧用适                         达 80％ ，患者进而会出现进食受限、严重疼痛等。癌
                                                                  [11]
        宜的给药位置和方式                                           症支持治疗跨国协会/国际口腔肿瘤学会（MASCC/
            案例1：患者男性，64岁，3个月前因“出现进食后呕                       ISOO）将阿片类药物作为治疗 ROM 疼痛的推荐或建议
                                                                [12]
        吐，呕吐物多为宿食，伴有腐臭味”就诊于外院，外院查                           药物 。根据目前我院阿片类药物的可及性：吗啡缓释
        胃肠镜示胃癌可能；病理报告提示为胃窦溃疡型中分化                            片和羟考酮缓释片——不适用于该吞咽困难的患者；芬
        腺癌。患者既往无其他疾病史，无药物过敏史。患者近                            太尼透皮贴剂——虽然适用于不能口服止痛的患者，但
                                                                                                   [13]
        1 个月体质量下降约 3 kg，因“进食后呕吐加重，进食量                       是该患者发热，为芬太尼透皮贴剂的使用禁忌 。
        较之前明显下降”转诊至我院，入院诊断为“胃窦溃疡型                               药师查阅相关文献及共识           [14－17] ，结合MASCC/ISOO
                                                                  [18]
        中分化腺癌伴幽门不全梗阻，空肠造口术后”。患者入                            的推荐 ，建议使用 0.2％吗啡含漱液用于 ROM 所致疼
        院后给予禁食、胃肠减压等相关对症处理。患者住院期                            痛的治疗。应用局部阿片类药物治疗 ROM 的原因是：
        间出现顽固性呃逆，护士将临床医师开具的巴氯芬片研                            受损的口腔黏膜组织增加了外周感觉神经末梢的数量；
        磨成粉，用水溶解后经鼻胃管注入给药，并夹管 1～2 h                         放疗可导致口腔pH值降低，低pH值可增加阿片受体与
        以防药物被吸出，但是患者呃逆未得到明显缓解。药师                            神经元膜中 G 蛋白的相互作用从而提高阿片类药物的
        查房发现该患者属胃癌晚期，胃呈皮革样改变 ，导致胃                           体外疗效；与黏膜相关的炎症反应导致的钝痛更容易被
                                                [7]

        ·2902 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 23                                 中国药房    2021年第32卷第23期
   91   92   93   94   95   96   97   98   99   100   101