Page 106 - 《中国药房》2021年23期
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要的条件致病菌，尤其易导致免疫力低下的患者出现感                            主要表现为高热、发热时伴寒战，查体肝脾大、咽部肿
                                                    [2]
          [1]
        染 。嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物天然耐药 ，大                           痛，入院时血常规示白细胞明显升高、CRP水平升高、脉
        大缩小了临床可用于治疗该菌感染的抗菌药物选择范                             搏加快，而血培养回报示嗜麦芽假单胞菌感染，故临床
        围，从而增加了临床抗感染治疗的难度。血流感染是嗜                            考虑诊断为脓毒血症。患儿入院第4天仍有高热，感染
                                                    [3]
        麦芽窄食单胞菌感染常见的临床综合征，其预后差 ；另                           中毒症状重，且嗜麦芽假单胞菌系少见的致病菌，对碳
        有回顾性病例对照研究表明，嗜麦芽窄食单胞菌血流感                            青霉烯、头孢菌素等抗生素均耐药，故临床药师根据血
        染患者死亡的风险比是同期住院的非嗜麦芽窄食单胞                             培养药敏试验结果及《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治
                        [4]
        菌血症患者的 8 倍 。本文探讨分析 1 例小儿难治性嗜                        和防控专家共识》选用复方磺胺甲噁唑片0.27 g（每12 h
        麦芽窄食单胞菌败血症，根据患儿病原菌药敏试验报                             给药1次，口服）联合注射用头孢派酮钠舒巴坦钠0.48 g
        告、感染严重程度以及抗菌药物的药动学/药效学（PK/                         （每 8 h 给药 1 次，静脉滴注）抗感染治疗 ，并给予人免
                                                                                               [5]
        PD）特点，结合患儿病理生理特点，在循证证据支持和患                          疫球蛋白提高免疫力、开喉剑喷雾缓解咽部疼痛等对症
        儿家属知情同意下制定了适宜的治疗方案，有效控制了                            治疗。
        患儿病情。现报道如下，期望为儿童嗜麦芽窄食单胞菌                                入院第5天，患儿仍反复高热，临床医师查体发现其
        重症血流感染的治疗提供参考。                                      腹部及颈部有大片皮疹，考虑由复方磺胺甲噁唑引起皮
        1 病例资料                                              疹的可能性大，故停用复方磺胺甲噁唑，并予以葡萄糖
            患儿，男，9 个月，体质量 9 kg，因“反复发热 4 d”于                 酸钙注射液抗过敏治疗。而后患儿病情重，临床医师权
        2020 年 1 月入住于中南大学湘雅三医院儿科。患儿平                        衡利弊，在充分告知患儿家属左氧氟沙星潜在的不良反
        素身体体质一般，入院前20余天曾因重型“手足口病”于                          应并获得家属知情同意及签字后，加用左氧氟沙星注射
        外院儿科重症监护病房（PICU）治疗，入住 PICU 期间接                      液0.1 g（每天给药1次，静脉滴注）抗感染治疗。为评估
        受头孢呋辛、阿奇霉素、美罗培南抗感染以及还原型谷                            头孢哌酮钠舒巴坦钠的有效性及安全性，临床药师建议
        胱甘肽护肝等治疗，出院时患儿一般情况尚可。                               监测该药物的稳态血药浓度。临床医师予以采纳，治疗
            患儿入院查体如下：体温 39.1℃（腋温），脉搏 145                    药物监测（TDM）结果回报：头孢哌酮 25.6 μg/mL、舒巴
        次/min，呼吸 36 次/min，血压 89/62 mmHg（1 mmHg＝             坦 11.8 μg/mL。临床药师经查阅文献[6－7]，结合患儿
        0.133 kPa）。患儿颈部可扪及数个花生粒大小的淋巴                        复查的炎症指标呈下降趋势，认为患儿的血药浓度尚
        结，唇黏膜红润，口腔黏膜无溃疡或充血，咽部有充血，                           可，继续之前头孢哌酮钠舒巴坦钠的给药方案。
        扁桃体不大。患儿肺部呼吸音粗，未闻及干湿啰音。患                                入院第 7～8 天，患儿腹部及颈部的皮疹基本消退，
        儿腹部平坦，腹式呼吸存在，脾肋下2.5 cm可触及，肝肋                        但相继出现咳嗽、咳痰伴喘息及腹泻等症状。临床医师
        下2.5 cm可触及。患儿克氏、布氏、巴氏征均为阴性。                         给予患儿小儿咳嗽糖浆止咳、布地奈德混悬液+硫酸特
            患儿辅助检查结果如下：血常规示白细胞（WBC）                         布他林雾化液氧气雾化抗炎平喘、蒙脱石散+双歧三联
        17.62×10 L ↑（“↑”表示高于正常范围），中性粒细胞百                    活菌散剂止泻等对症治疗。
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        分比（N％）36.6％↓（“↓”表示低于正常范围），C反应蛋白                         入院第 9 天，患儿仍反复高热，最高体温为 39.6 ℃
        （CRP）24.15 mg/L↑，红细胞沉降率（ESR）37 mm/h↑；              （腋温），发热时伴寒战，面色苍白，脉搏151次/min，呼吸
        降钙素原（PCT）0.28 ng/mL↑；血涂片示未见异型淋巴                     40 次/min，精神反应欠佳。考虑患儿病情危重，故转入
        细胞，可见中毒颗粒；肝功能示丙氨酸转氨酶（ALT）218                        PICU 继续治疗。复查血常规及炎症指标结果回报：
        U/L↑，天冬氨酸转氨酶（AST）111 U/L↑；病毒四项示                     WBC 10.44×10 L 、N％ 37.7％↓、CRP 68.69 mg/L↑、
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        抗EB病毒衣壳抗原免疫球蛋白G（IgG）抗体阳性；胸片                         PCT 0.16 ng/mL↑。临床药师会诊考虑患者为婴幼儿，
        示支气管炎。                                              对左氧氟沙星的代谢速度较成人快，故 0.1 g，每日 1 次
            患儿入院诊断如下：（1）发热原因待查，考虑为传染                        的给药剂量不能达到有效血药浓度。临床药师通过查
        性单核细胞增多症？支气管肺炎？（2）肝功能异常。                            阅 UpToDate 临床决策支持系统及参考相关指南后发
        2 主要诊疗经过及药学监护                                       现，6个月～5岁儿童的左氧氟沙星推荐给药剂量为8～
        2.1 主要诊疗过程                                          10 mg/kg，每12 h给药1次，故临床药师建议调整左氧氟
                                                                                           [8]
            患儿 1 月 6 日入院后暂予头孢地嗪抗感染、注射用                      沙星注射液为0.1 g，每12 h给药1次 。同时，针对患儿
        还原型谷胱甘肽护肝、小儿牛黄清心散清热镇惊对症治                            反复高热、伴有全身炎症反应的临床表现，根据《拯救脓
        疗。入院第4天，患儿仍反复高热，最高体温达40 ℃，发                         毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍
                                                                     [9]
        热时伴寒战、面色苍白、口唇发绀、四肢冰凉，精神反应                           国际指南》 ，临床药师建议加用注射用甲泼尼龙琥珀酸
        差，予退热药物后体温可降至正常。入院第1天的血培                            钠1 mg/kg（每12 h给药1次，静脉滴注）进行抗炎辅助治
        养结果回报提示嗜麦芽窄食单胞菌感染，对米诺环素、                            疗，临床医师予以采纳。
        左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑敏感。该患儿9月龄，临床                               入院第 11 天，患儿体温恢复正常，咳嗽、咳痰、精神


        ·2912 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 23                                 中国药房    2021年第32卷第23期
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