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付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）和按服务绩效 措 。带量采购和医保谈判在国家医保局的主导下，与
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付费等多种支付方式（图6） 。这些医保支付方式对完 反垄断部门联合，加强对原料药的反垄断调查和价格调
善医保机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制起 控，有利于减少仿制药和原研药企业的成本，为带量采
到了积极作用。在原有的省级卫生部门采购模式下，国 购和医保谈判的降价谈判增加市场基础。在医药招标
内药品采购市场分散，无法形成议价权优势，使得药品 采购方面，《行动方案》明确要深入实施信用分级分类监
价格虚高，造成医保基金的浪费；带量采购实施后，大量 管，根据监管对象的信用状况采取差别化的监管举措，
医保基金节省下来，有了更多资金可以投入到医保支付 对市场各个主体进行精准监管。这一举措有利于降低
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方式的改革之中 。带量采购减少了医疗机构的仿制 带量采购和医保谈判中对不同企业的监管压力：对不同
药和耗材支出，节省下来的资金可以用于建立医师收入 标准的企业实行信用评级、分级监管，并将信用分级与
与患者收益挂钩的激励机制。以DIP为例，每个病种的 市场占有率挂钩，将倒逼企业在药品生产过程中严格遵
治疗方案都是支付固定费用，而耗材和药品费用的降低 守相关的质量标准协议，否则将面临“失去信用即失去
往往不会影响病种的固定费用，因此在带量采购的药品 市场”的系统性风险，可对企业的生产运营产生市场监
和耗材优先使用的协议下，若医师使用相对便宜的药品 管的震慑作用，有效降低带量采购与医保谈判在药品质
和耗材，药品和耗材使用费在病种的固定费用中占比就 量检测、采购、配送、使用等环节上的监管压力（图7）。
更低，医师的收入在病种的固定费用中占比就更高，从 根据监管对象 建立黑名 以政策带
不同的信用状
况采取不同措 单处罚制 动市场监
而达到医师和患者双赢的效果 。带量采购节约的药 带 实施信用 施 对市场主 度 倒逼企业遵守 管 对企业的生产
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量 分级分类 体进行精 药品质量生产 经营管理起到
采 监管 准的监管 相关协定 震慑作用
品和耗材费用也可以分摊医疗服务的改革成本，推进其 购
企业自觉维护自身
改革。而对重大疾病患者和罕见病患者而言，医保谈判 加强对企业的 的生产经营活动
反垄断调查和
近几年来新增的多种独家原研药和上市的新药有利于 国家医保局 联合 反垄断部门 价格调控 运用反垄断法制 减少政府监管企
业的压力，提升
裁相关违法行为
了监管效率
增加患者的选择权，防止患者过快出现耐药性；同时，重
破除部门间壁垒 企业自觉维护自
大疾病患者和罕见病患者采用 DRGs 诊疗模式进行治 医 身的品牌和信誉
保 加强部门内沟
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疗 ，有利于医师参考同组其他症状类似、病种相同的 谈 通交流，主动 带量采购和医保 建立和完善信用 以较低成本撬动
判
谈判协同加强市
分级和市场准入
制订药品谈判
市场监管
机制的标准 场议价权优势 制度
病例对其进行治疗，从而提高重大疾病患者和罕见病患
者的治疗成功率。总体而言，带量采购和医保谈判的药 图7 企业信用分级与市场挂钩对企业的影响
品与总额预付的复合式医保支付方式相结合，可以使药 Fig 7 Effects of linking enterprise credit rating with
品的使用量和疗效达到最优配置。 market on enterprises
使用价格相对 医师的诊 服务态度 但需要强调的是，信用评价制度是基于买卖合同关
较贵的原研药 疗费较低 提升
每种病种支付 和耗材
固定费用 系、权责对等、医药企业自由进入和退出集中采购市场
患者医疗服
按 使用价格相对便宜 务体验提升
人 按病种分值付 的带量采购仿制药 医师的诊 这几项基本要求建立的。根据要求，失信企业可自主考
头 费（DIP） 和耗材 疗费较高
付
费 以较低成本 虑是否通过修复信用来重新履行合同。因此，信用评价
使用仿制药
总额预算管理 带量采购和医保谈 以较高性价比
下的多元复合 判提供的药品 达到较为理想 制度并非基于行政手段强制清理失信行为，而是通过合
支付方式 的治疗效果 以较低成本
使用原研药
按
服 针对重大疾病 采用医保目录谈判中质 同等市场契约关系对企业实施信用评价，在市场机制层
务 按疾病诊断相 患者和罕见病 参考同组其他症状 量和疗效较高的原研药 提 高 重 大 疾 病
绩 关分组付费 患者 类似、病种相同的病 和 罕 见 病 患 者 面对企业的信用进行分级分类监管。由于掌握多数药
效 （DRGs） 例进行治疗 的治疗成功率
付
费
品的市场份额，国家医保局可以与相关部门联合制定信
图6 多种方式相结合的医保支付方式 用分级与市场准入挂钩制度，发挥其在带量采购和医保
Fig 6 Combination of multi payment methods of com- 谈判中的议价权优势。相较于政府行政手段的强制干
bining multiple methods 预，带量采购和医保谈判通过合同等市场交易机制撬动
2.2.3 以市场撬动企业监管，减少政府监管压力 带量 了市场对企业的监管，以较小的成本撬动高效的监管，
采购可充分发挥医保部门的统筹管理和行业引导作 既减轻了政府负担，也提高了政府的监管效率。
用。而带量采购和医保谈判在国家医保局的主导下对 3 带量采购和医保谈判中的药品使用问题与建议
市场拥有议价权，客观上也加强了对药品市场的价格调 3.1 减少不合理用药现象，加强对医疗机构的综合治理
控能力。2021 年 1 月 31 日，中共中央办公厅、国务院办 带量采购和医保谈判均采取“以量换价”策略降低
公厅印发的《建设高标准市场体系行动方案》（以下简称 了仿制药、耗材和原研药的价格，但在“医保-医疗机构-
《行动方案》）出台，这份文件在加强原料药反垄断、对医 患者”的利益传导链中，医疗机构方不合理用药、过度医
药招标采购实行信用监管等多方面提出了新的举 疗等现象仍会制约带量采购和医保谈判政策协同作用
中国药房 2021年第32卷第15期 China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 15 ·1797 ·