Page 20 - 《中国药房》2021年3期
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协商补充返款金额，则药品厂商必须向州卫生部门提供                            对于事先授权和分步治疗，有研究显示乔治亚州在对于
        有关药品的成本、使用率、平均返款金额、境外价格等信                           疾病实行了事先授权和分步治疗后的11个月内，总药品
        息。若最终药品支出仍超过上限，卫生部门则可对药品                            费用相比于未实行这两种控费措施的州节省了700万美
                                                              [11]
                          [7]
        进行进一步利用管理 。                                         元 。对于处方限额，有研究认为Medicaid项目引入处
                                                                                                   [12]
        1.2.2  封闭式药品目录管理            美国大部分州 Medicaid         方限额方法后会在一定程度上降低药品开支 ；还有研
        项目主要采取开放的药品目录管理，即在药品厂商与美                            究发现，对于品牌药实行处方上限的州，患者比较愿意
                                                                                          [13]
        国卫生和公共服务部（Department of Health and Human            用仿制药替代，从而降低药品开支 。对于药品支出增
        Services，HHS）签署了 Medicaid 项目返款协议后，各州                长上限，目前虽然未发现研究证实其控费的实效性，但
        必须将该药品厂商几乎所有的药品纳入报销范围。虽                             据纽约州政府在实施药品支出增长上限之初的估计，该
                                                                                                      [14]
        然优先药品清单、事先授权和分步治疗能够在一定程度                            措施在 2018 年会节省 11.1％的处方药费用支出 。对
        上控制药品费用增长，但由于这些利用管理措施一般都                            于封闭式药品目录，有研究发现实行封闭式药品目录的
        允许例外的存在，故Medicaid项目实质上覆盖的药品范                        消化性溃疡治疗药开支比未实行封闭式药品目录的情
                                                                           [15]
        围很广 。                                               况下降低了 15％ 。2005－2019 年美国个人卫生费用
              [7]
            目前，少数的几个州已经采取了封闭的药品目录管                          按支付方分类的变化趋势见图1（数据来源于文献[16]）。
        理，如纽约州、俄亥俄州、田纳西州，其药品目录仅涵盖                             100  17.5％  8.1％  8.6％  8.9％  8.9％  8.7％  8.5％  4 000
                                                              90                                       3 500
        每个治疗组中的少量药品。2017年9月，马萨诸塞州向                            80       22.2％
                                                              70  1.5％      26.6％  27.3％  27.7％  27.8％  28.3％  3 000
        联邦 Medicare 和 Medicaid 服务中心（Centers for Medi-        ％  60                                     2 500  亿美元
        care and Medicaid Services，CMS）提出申请创建封闭式             费用占比，  50                                 2 000  费用，
                                                              40
                                                                                                       1 500
        处方集，但因该申请不符合联邦先前和药品厂商达成的                              30                                       1 000
                                                              20
                                                                                                       500
        协议被驳回 。但是，美国2019年财政预算中也在探讨                            10
                   [8]
                                                               0  2005  2010  2015  2016  2017  2018  2019  0
                            [9]
        实行封闭处方的可能性 。                                                              年份
                                                                   患者自付费用占比      商业医保占比       Medicare占比
        2   美国 Medicaid 项目处方药费用控制措施对医
                                                                   Medicaid占比    处方药总费用
        保费用的影响                                              图1   2005－2019年美国个人卫生费用按支付方分类的
            Medicaid项目形成了完整的药品利用管理体系，上                           变化趋势
        述提及的5种控费措施可以同时使用（并不是在美国每                            Fig 1  Trend of personal health expenses classified by
        个州都同时使用，各州具有较强的自主性选择权），这些                                  payer in the United States from 2005 to 2019
        措施环环相扣、互为补充，在控费力度上有递进趋势。                                但另一方面，控费措施存在损害患者利益的可能
        首选药品清单是一系列药品控费措施的基础，为事先授                            性。药品利用管理措施起初应用于商业医疗保险，其通
        权和分步治疗提供了政策框架；事先授权和分步治疗是                            过赋予商业医疗保险能在一定程度上干预医师处方的
        控费的具体做法，通过对具体病例的引导鼓励低价药品                            权力以保证低价药品能够得到优先利用，因此存在很大
        的使用；处方限额从控制单一患者用药费用入手，从另                            争议 。其一，这一措施可能导致医疗服务的首要目标
                                                                [17]
        一个角度节省医保支出。在上述传统的药品利用管理                             从为患者健康着想转向控制费用；其二，医师可能会花
        方法之外，新措施如药品支出增长上限从控制医保支出                            费大量时间与医保机构周旋，分散了医师的精力。为
        总费用的角度进行控费，是对传统方法的补充；而封闭                            此，纽约州、伊利诺伊州等州正在推进立法，以限制药品
                                                                                            [18]
        式药品目录管理，是突破首选药品清单局限性的新的政                            利用管理措施在商业保险中的应用 。由于 Medicaid
        策尝试。                                                药品的利用管理措施是学习商业保险的成果，故Medic-

            药品控费措施存在正反两方面的影响。好的方面                           aid项目可能也面临类似的损害患者利益的困境。
        是，药品利用管理可能确实有助于Medicaid项目进行控                        3  美国 Medicaid 项目处方药费用控制措施对我
        费。从总体的控费效果来看，Medicaid项目在美国个人                        国的启示
        卫生支出中占比保持稳定，其原因可能和上述控费措施                                 我国目前同样面临着诊疗不合理、医保费用增长、
        有关。具体来看，对于首选药品清单，有研究显示田纳                            医保基金不平衡等问题           [19－21] ，在人口老龄化背景下，医
        西州Medicaid项目在实行了统一的首选药品清单后，平                        保费用控制的挑战尤为艰巨。2012－2019年，我国居民
                                                     [10]
        均每人每月的药品费用从 46 美元降低到了 30 美元 ；                       医保结余比重总体呈现下降趋势，2012 年结余率为

        ·270 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 3                                    中国药房    2021年第32卷第3期
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